Klostridiová pseudomembranózní kolitida (kolitida spojená s C. difficile)
pseudomembranózní nebo Kolitida spojená s C. difficile je reprezentována širokým spektrem klinických projevů od středně těžkého průjmu až po fulminantní formu s možným fatálním koncem. V „pre-antibiotické“ éře byla pseudomembranózní kolitida způsobena různými patogeny (např. Staphylococcus); V současnosti je nejtypičtější příčinou nadměrné rozmnožování symbionta anaerobního C. difficile při antibiotické léčbě.
Patofyziologie: Smrt normálních bakterií tlustého střeva způsobená antibiotiky (od několika dnů do 10 týdnů po užití antibiotik) vede ke kolonizaci C. difficile produkující toxin (orálně-fekální cesta infekce). Uvolnění toxinů A a B vede ke smrti sliznice a zánětu. Různé stupně manifestace onemocnění jsou založeny na: 1) imunitních faktorech hostitele a 2) faktorech virulence mikroorganismů.
Antibiotika spojená s klostridiovou kolitidou: jakákoli antibiotika (až na některé výjimky, například vankomycin); Výskyt kolitidy je do značné míry odrazem širokého používání příbuzných léků: penicilinů, cefalosporinů, fluorochinolonů, klindamycinu a dokonce metronidazolu (navzdory skutečnosti, že posledně jmenovaný se používá k léčbě C. difficile).
Léčba: od konzervativních (mírné a středně těžké formy) po kolektomii (těžké a život ohrožující formy), které mohou pacientovi zachránit život.
Původcem pseudomembranózní kolitidy je Clostridium difficile
) Epidemiologie:
• C. difficile je nejčastější nozokomiální infekce gastrointestinálního traktu. Došlo k epidemickému nárůstu incidence z 6-7 případů na 1000 hospitalizací v roce 1990 na 23 případů na 1000 hospitalizací v roce 2004; >3 miliony případů ročně v USA je >60 ze 100000 XNUMX pacientů propuštěno s primární diagnózou klostridiové kolitidy po krátké hospitalizaci.
• Byla identifikována skupina zvláště virulentních kmenů (6 % izolátů), které určují závažnost infekce C. difficile: toxinotyp III, CD binární toxin, ribotyp 027.
• Asymptomatická kolonizace C. difficile:
– >50 % zdravých novorozenců.
– 1–3 % zdravých dospělých.
– 25 % dospělých v nedávné době léčených antibiotiky => důležitý latentní rezervoár C. difficile.
– 20–25 % hospitalizovaných pacientů je během pobytu v nemocnici kolonizováno C. difficile.
b) Příznaky pseudomembranózní kolitidy:
– Nemoc s různým stupněm závažnosti a dynamiky vývoje (asymptomatické, omezené/omezené na střeva, progresivní/systémové, chronické „doutnání“/systémové, fulminantní, s rozvojem selhání více orgánů):
• Asymptomatické přenášení.
• Jednoduchý průjem související s antibiotiky: středně těžký průjem, bez makroskopického obrazu kolitidy, žádné systémové příznaky; pouze 20 % případů tohoto stavu je způsobeno C. difficile.
• Průjem/kolitida spojená s C. difficile (bez tvorby pseudomembrány): závažnější onemocnění, vodnatý průjem, malátnost, bolest břicha, nevolnost, anorexie, nízká horečka, leukocytóza. Endoskopické vyšetření odhalí nespecifickou difúzní nebo fokální erytematózní kolitidu bez pseudomembrán.
• Pseudomembranózní kolitida spojená s C. difficile: závažnější příznaky, závažnější systémové projevy. Endoskopické vyšetření odhalí klasický obraz pseudomembranózního zánětu, u 10-20 % pacientů mimo oblast přístupnou kontrole sigmoidoskopem.
• Chronická doutnající kolitida spojená s C. difficile: přetrvávající průjem, přetrvávající zánět se ztluštěním střevní stěny (CT), systémové projevy jsou obvykle mírné, ale mohou se lišit, leukocytóza (leukemoidní reakce: zvýšení počtu leukocytů na 50000 XNUMX).
• Fulminantní, život ohrožující kolitida: 3 % pacientů infikovaných C. difficile; akutní začátek, letargie, změna duševního stavu, horečka, tachykardie, bolesti břicha, oligurie. Sled vývoje příznaků: průjem – paréza trávicího traktu a expanze tlustého střeva => paradoxní pokles průjmu, ale nárůst nadýmání a bolesti břicha; ztráta tonu svalové vrstvy tlustého střeva => toxická dilatace/megakolon. Peritoneální příznaky: perforace a peritonitida?
– Komplikace: dilatace tlustého střeva (obrázek zpočátku jako Ogilvyho syndrom) => toxické megakolon, perforace, sepse, oligurie, mnohočetné orgánové selhání, smrt.
– vzácné formy:
• Enteritida spojená s C. difficile nebo „rezervoiritida“ po proktokolektomii s ileostomií nebo rezervoárem tenkého střeva.
• Superinfekce/exacerbace aktivní ulcerózní kolitidy.
a – Kolitida způsobená Clostridium difficile: zvýšený radiolucentní plak v sestupném tračníku. Baryový klystýr, dvojitý kontrast
b – Prostý rentgen břišní dutiny s pseudomembranózní kolitidou
c) Diferenciální diagnostika klostridiové kolitidy:
• Průjem spojený s antibiotiky nesouvisející s C. difficile (80 %): nespecifický průjem, jiné patogenní mikroorganismy (Staphylococcus, Clostridium perfringens, Candida albicans atd.).
• Průjem nesouvisející s antibiotiky: například sekreční, spojený s jídlem, léky (např. NSAID, prokinetika), neuroendokrinními nádory atd.
• Dysfunkce tlustého střeva po infekci C. difficile může trvat týdny až měsíce po vyléčení C. difficile.
• IBD: exacerbace ulcerózní kolitidy se superinfekcí C. difficile.
• Infekční kolitida: Shigella, enterohemoragická E. coli, Salmonella, Campylobacter atd.
• Ischemická kolitida.
• Divertikulóza.
d) Patomorfologie pseudomembranózní kolitidy
Mikrobiologie Clostridium difficile:
• C. difficile je všudypřítomný grampozitivní anaerob, který tvoří tepelně odolné spory, které mohou přetrvávat v prostředí měsíce a roky => rozdíl mezi patogenními a nepatogenními kmeny je ve schopnosti produkovat toxiny způsobující průjmy a kolitidu.
• K infekci dochází požitím spor, které mohou přežít kyselé prostředí žaludku a vyvinout se do vegetativních forem v tlustém střevě.
• Přítomnost C. difficile je běžná v prostředí nemocnic/zařízení dlouhodobé péče:
– Podlahy, záchody, mísy, lůžkoviny, mopy, váhy, nábytek.
– Zvýšené riziko v přítomnosti pacienta s průjmem, který byl nedávno léčen pro infekci C. difficile.
– Zdravotnický personál působící jako nosič prostřednictvím rukou, kravat, prstenů, stetoskopů.
• Toxiny:
– Toxin A (308 kDa enterotoxin): sekrece tekutin, poškození sliznice a zánět.
– Toxin B (250 až 270 kDa cytotoxin): 1000krát více cytotoxický v tkáňové kultuře než toxin A, ale ne enterotoxický u zvířat. Způsobuje rozpad filamentního aktinu => destrukci cytoskeletu mikrofilament => zakulacení a smrt buněk.
Makroskopické/mikroskopické vyšetření:
– Charakteristické žlutobílé pseudomembranózní plaky, při oddělení dochází ke krvácení:
• Typ I (časné změny): fokální nekróza epitelu, exsudace fibrinu a neutrofilů do lumen střeva => izolované žlutobílé plaky • Typ II: „vulkovité“ změny s fokální nekrózou mezi balonovitými dilatovanými kryptami = > zvýšení pseudomembrán (fibrin, neutrofily, mucin); intaktní nebo mírně hyperemická/zranitelná okolní sliznice.
• Typ III: difúzní epiteliální nekróza a vředy pokryté pseudomembránami sestávajícími z mucinu, fibrinu, leukocytů a zničených buněk.
– Po vyléčení kolitidy C. difficile: normalizace sliznice, zbytková heterogenita žláz, dysfunkce přetrvávající několik měsíců.
a – kolitida způsobená Clostridium difficile: ztluštění střevní stěny a záhyby mezi haustra (zobrazeno šipkou). Vpravo v horní polovině pánve je transplantace ledviny (T). CT vyšetření
b – těžká pseudomembranózní kolitida s viditelnou tvorbou pseudomembrán
c – makroskopický obraz sliznice tlustého střeva v konečné fázi tvorby filmu u pseudomembranózní kolitidy související s antibiotiky způsobené Clostridium difficile
d – pseudomembranózní kolitida související s antibiotiky způsobená Clostridium difficile. Mikroskopický obraz sliznice tlustého střeva. Je vidět devastující fokální poškození vyplývající z expozice toxinu.
Zpravidla je na počátku onemocnění přítomna normální sliznice mezi lézemi (obvykle 6-10 žláz v řadě)
e – pseudomembranózní kolitida spojená s antibiotiky je způsobena Clostridium difficile. Mikroskopický obraz jedné „vulkanické“ nekrobiotické léze.
Destrukce povrchu žláz je viditelná s únikem nekrotického epitelu, neutrofilů a fibrinu do lumen střeva, což vede k vytvoření „pseudomembrány“ nad místem léze
d) Vyšetření na pseudomembranózní kolitidu
Minimální požadovaný standard:
1. Průjem. Analýza stolice na toxiny A a B C. difficile (kultura C. difficile není indikována!).
– Cytotoxinový skatologický test: senzitivita – 95 %, specificita – 99 %, výsledek – do 2-3 dnů.
– ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) pro stanovení toxinů: senzitivita – 70-90 %, specificita – 99 %, výsledek – do 4-6 hodin.
– PCR (polymerázová řetězová reakce) pro toxin B: senzitivita – 96 %, specificita – 100 %, výsledek – během několika hodin.
2. Průjem a břišní/systémové nebo blíže neurčené příznaky:
• Sigmoidoskopie nebo fibrosigmoidoskopie: dostatečné ke stanovení diagnózy u 75–80 % pacientů; jsou zaznamenány charakteristické adhezivní žluté plaky o průměru 2 až 10 mm.
• Prostý rentgen břišních orgánů: otok sliznice (příznak „vmáčknutí prstů“) a změněná haustrace, známky parézy (28 % pacientů) => toxické megakolon nebo perforace.
• CT: expanze lumen, difuzní (segmentové nebo celé tlusté střevo) ztluštění stěny, zánět paraintestinálního traktu. Za přítomnosti bolesti, horečky, leukocytózy a nepřítomnosti průjmu může pouze CT stanovit diagnózu.
• Kolonoskopie (případně s dekompresí): potvrzení diagnózy u 90 % pacientů, včetně 20 % případů s lézemi lokalizovanými proximálně od ohybu sleziny. Riziko perforace u pacientů s dilatací střeva.
• Laboratorní vyšetření: leukocytóza s hladinou leukocytů 10000 50000 – XNUMX XNUMX/ml, kreatinin, albumin.
Další výzkum (volitelné):
• Leukocyty ve stolici: test je považován za pozitivní, pokud je v zorném poli >3-5 leukocytů _ umožňuje vyloučit „benigní“ průjem; negativní test nevylučuje diagnózu kolitidy.
(e) Klasifikace pseudomembranózní kolitidy:
• Průjem související s antibiotiky.
• Průjem spojený s C. difficile.
• Pseudomembranózní kolitida spojená s C. difficile.
• Chronická doutnající kolitida spojená s C. difficile.
• Fulminantní/toxická kolitida spojená s C. difficile.
g) Léčba pseudomembranózní kolitidy bez operace
1. Ambulantní nebo hospitalizační pro mírné příznaky:
• Zrušení antibiotik, která způsobila kolitidu.
• Korekce procesu, který je základem onemocnění.
• Perianální péče o pleť: bariérový krém.
• Monoterapie jedním z následujících antibiotik po dobu alespoň 10 dnů:
– Metronidazol 3×250-500 mg perorálně (levná metoda).
– Vankomycin 4x 125-250 mg perorálně (drahá metoda).
– Rifaximin 3 x 200 mg perorálně.
2. Nemocnice pro těžká doprovodná onemocnění/JIP:
• Zrušení antibiotik, která způsobila kolitidu.
• Léčba současného onemocnění.
• Perianální péče o pleť: bariérový krém.
• Kombinace dvou z následujících antibiotik po dobu alespoň 10 dnů:
– Metronidazol 3×500 mg perorálně (levná metoda).
– Vankomycin 4x 125-250 mg perorálně (drahá metoda).
– Rifaximin 3×200 mg perorálně.
• Refrakterní/rekurentní kolitida: kombinace vankomycinu a rifaximinu po dobu 10 dnů, poté nasycovací dávka.
3. Alternativy:
• Pojiva: cholestyramin 3-4×4 g perorálně (váže i perorální antibiotika!), colestipol.
• Jiná antibiotika: bacitracin
• Léky proti průjmu: měly by být používány s opatrností a jsou kontraindikovány, pokud je infekce nekontrolovaná.
• Steroidy?
• Probiotika: např. Saccharomyces boulardii (nepatogenní kvasinky, kromě pacientů s centrálním žilním přístupem na jednotkách intenzivní péče), Lactobacillus GG (obecně nepatogenní, ale mohou způsobit bakteriémii/abscesy jater).
• Klystýr nebo injekce stolice kolonoskopem od zdravého dárce (např. manžela): účinná obnova střevní flóry.
Vankomycin používaný k léčbě pseudomembranózní kolitidy
a) Operace pseudomembranózní kolitidy
Indikace:
• Fulminantní kurz.
• Toxická dilatace.
• Perforace tlustého střeva.
• Neúčinnost farmakoterapie, refrakterní průběh nebo zhoršení. Známkou zhoršení (kromě hlavních) je dysfunkce dalších orgánů a systémů (respirační, nervový, oběhový): užívání vazopresorů, steroidů, leukocytóza > 20000 XNUMX.
Chirurgický přístup. Kolektomie s terminální ileostomií u všech pacientů bez výjimky.
k) Výsledky léčby klostridiové kolitidy:
• Symptomatické zlepšení nastává u >95 % pacientů po 10 dnech kombinované konzervativní léčby. Perzistující C. difficile je detekována ve stolici u 5,5 % „vyléčených“ pacientů au 20 % pacientů s recidivující kolitidou. Riziko prvního relapsu je 20-35%, riziko následných relapsů je 45-65% – opakovaná antibiotická terapie, účinná léčba neexistuje.
• Celková 30denní úmrtnost: 6–7 %.
• Urgentní kolektomie: úmrtnost – 10-40 % (hlavně spojená s opožděným rozhodnutím o provedení operace).
l) Pozorování a další léčba:
• Pohotovostní operace: plánování následné operace, např. obnovení střevní kontinuity podle plánu, po úplném obnovení fyzické kondice a výživy.
Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 18.3.2021
Účelem tohoto přehledu je shrnout současné vědecké poznatky o infekci C. difficile se zaměřením na transplantaci fekální mikroflóry, která je slibnou léčbou této patologie.
Je to grampozitivní, sporotvorný anaerobní bacil, který je široce distribuován ve střevním traktu lidí a zvířat, stejně jako v životním prostředí.
Spory C. difficile se nacházejí v prostředí a přenášejí se fekálně-orální cestou.
Zdroje infekce C. difficile zahrnují asymptomatické nosiče, infikované pacienty, kontaminované prostředí a střevní trakt zvířat (psi, kočky, prasata, ptáci). Po léčbě antibiotiky se u pacienta zvyšuje riziko infekce C. difficile.
V posledním desetiletí se četnost a závažnost infekce C. difficile celosvětově zvyšuje a stává se jednou z nejčastějších nemocničních infekcí. K přenosu tohoto patogenu dochází fekálně-orální cestou. Mezi rizikové faktory infekce patří antibiotická terapie, vyšší věk a pobyt v nemocnici nebo pečovatelském domě. Klinický obraz je různorodý a sahá od asymptomatického nosičství přes různé stupně průjmu až po nejtěžší, život ohrožující kolitidu vedoucí k úmrtí.
Diagnóza je stanovena na základě přímého průkazu toxinů C. difficile ve stolici pomocí enzymatické imunoanalýzy a také přímou PCR diagnostikou.
Antibiotika volby pro léčbu jsou vankomycin, fidaxomicin a metronidazol. Metronidazol má minimální aktivitu.
Nejúčinnější (vyléčení ve 100 % případů) metodou léčby klostridiové infekce je fekální transplantace.
Užívání antibiotik, stáří a hospitalizace jsou klíčovými faktory rozvoje klostridiové infekce (CDI).
Spory C. difficile přežívají v prostředí několik měsíců.
Záchody, nemocniční stěny, domácí potřeby a lékařské přístroje (teploměry, stetoskopy) jsou rezervoáry spor C. difficile. Spory se přenášejí na pacienty prostřednictvím kontaktu se zdravotnickým personálem. Důležitá je proto hygiena rukou mýdlem a vodou a pravidelné používání jednorázových rukavic.
Užívání jakéhokoli antibiotika je spojeno s rizikem rozvoje CDI. Dokonce i léky používané k léčbě klostridií, metronidazol a vankomycin, mohou způsobit klostridiovou infekci. Širokospektrální peniciliny a cefalosporiny, klindamycin a fluorochinolony mají vyšší riziko rozvoje CDI než jiná antibiotika.
Riziko rozvoje CDI je během antimikrobiální terapie a 8 týdny po ní 10–4krát vyšší a v následujících 3 měsících 2krát vyšší. Věk pacienta nad 65 let zvyšuje riziko rozvoje CDI 5-10krát ve srovnání s mladšími pacienty. Vyšší věk je rizikovým faktorem nejen pro CDI, ale také pro nepříznivé klinické výsledky, včetně závažnosti onemocnění a mortality.
Většina případů infekce CDI je spojena s užíváním antibiotik, hospitalizací v nemocnici nebo pobytem v pečovatelském domě. Infekce CDI nemusí nutně znamenat symptomatickou infekci. Je třeba poznamenat, že pouze u 25–30 % asymptomatických kolonizovaných pacientů se vyvine průjem.
Enterotoxiny z C. difficile představují další hrozbu, protože stejně jako kyselina korodují těsné spoje a způsobují smrt epiteliálních buněk.
Těžká pseudomembranózní kolitida vzniká destrukcí střevní bariéry a nahrazením zdravé střevní mikrobioty klostridiemi. Tento krok vede k aktivaci inflamasomu a produkci IL-1. Neutrofily vstupují do léze hromadně a tvoří pseudomembrány. Neutrofily uvolňují DNA, aby vytvořily extracelulární pasti neutrofilních buněk, které dočasně vyplňují prázdné prostory ve střevní bariéře. T buňky a lymfocyty ztrácejí pomoc přátelské mikrobioty a produkují více prozánětlivých cytokinů než obvykle, což vede k dalšímu poškození střevního epitelu a střevních bariér.
Žlučové kyseliny ve střevě hrají roli při inhibici klíčení spor C. difficile
Podporují vstřebávání tuků a vitamínů rozpustných v tucích ve střevech. Dále podporují trávení, zlepšují peristaltiku trávicího traktu a ovlivňují bakteriální flóru.
K infekci C. difficile dochází přenosem spor. Spóry přežívají působení tepla, kyselin a antibiotik. Ale dokud jsou v lidských střevech „prospěšné“ bakterie, klostridie nejsou nebezpečné. Klíčení spor klostridií brání normální střevní mikroflóra. Vylučuje žlučové kyseliny, které blokují růst klostridií.
Žlučové kyseliny dělíme na primární a sekundární. Primární žlučové kyseliny, kyselina cholová a kyselina chenodeoxycholová, jsou syntetizovány v játrech z cholesterolu a uvolňovány do střev po jídle. Poté je 95 % primárních žlučových kyselin absorbováno v tlustém střevě. Zbývající žlučové kyseliny jsou zpracovávány střevními bakteriemi a mění se na sekundární žlučové kyseliny, kyselinu deoxycholovou a kyselinu lithocholovou.
Když je rovnováha mikroorganismů ve střevě narušena, C. difficile začne dominovat zdravé mikroflóře a kolonizovat tlusté střevo. Bakterie poškozuje tělo tím, že uvolňuje enzymy do střevního lumen. Patří sem: kolagenáza, hyaluronidáza, chondroitin sulfatáza. Kromě toho C. difficile produkuje dva typy toxinů, A a B. Oba jsou destruktivní pro střevní buňky. Klostridiové toxiny poškozují cytoskelet epiteliálních buněk, což vede k narušení těsných spojení mezi enterocyty, otokům střevní stěny, napadení infikované stěny neutrofily a rozvoji lokálního zánětu. V důsledku toho je narušena celistvost střevní bariéry a narušena činnost tlustého střeva.
Klinický obraz CDI sahá od asymptomatického nosičství až po život ohrožující kolitidu vedoucí ke smrti.
Těžké projevy klostridiové infekce jsou život ohrožující
Klostridiová infekce může vést k dehydrataci, nadýmání břicha, hypoalbuminémii s periferním edémem a následnému oběhovému šoku. Mezi závažné komplikace CDI patří: toxické megakolon, perforace tlustého střeva, střevní paralýza. Výsledkem je selhání ledvin, syndrom systémové zánětlivé odpovědi, septikémie a smrt.
Příznaky Clostridium difficile jsou heterogenní. Ze stavu asymptomatického nosičství, mírného nebo středně těžkého průjmu může stav pacienta přejít v život ohrožující fulminantní kolitidu.
Inkubační doba trvá 3 – 21 dní. Klostridie postihují všechny části tlustého střeva, nejčastěji však distální segment. Většina pacientů trpí mírným průjmem a po 5-10 dnech vysazení antibiotické terapie se sama uzdraví.
Průjem se objevuje během antimikrobiální terapie nebo bezprostředně po ní, i když k nástupu onemocnění dochází také několik týdnů po léčbě antibiotiky. Mezi příznaky klostridiové infekce jiné než průjem patří bolest břicha, horečka, nevolnost, zvracení, slabost a ztráta chuti k jídlu.
K recidivě příznaků klostridiové infekce dochází během prvního týdne po propuknutí onemocnění, kdy je léčba ukončena. Po vyléčení první epizody CDI se nová recidivující epizoda objeví u 10–25 % pacientů a až u 65 % u pacientů, kteří již měli relaps CDI.
Mortalita přímo z klostridií se odhaduje na 5 %, zatímco mortalita spojená s komplikacemi CDI dosahuje 15–25 % a na jednotkách intenzivní péče až 34 %. Mortalita je dvojnásobná u pacientů na JIP s CDI ve srovnání s pacienty na JIP bez CDI. Smrt je spojena s vyšším věkem, vysokou leukocytózou, hypoalbuminémií a hladinami kreatininu vyššími než 110 μmol/l.
Žádný laboratorní test není vhodný jako jediný test k potvrzení CDI. Diagnóza klostridií je stanovena na základě pozitivních výsledků alespoň dvou testů.
Vyšetření na klostridium se provádí při příznacích průjmu – tři a více epizod řídké stolice do 24 hodin po užití antibiotik.
Laboratorní diagnostika klostridiové infekce je založena na průkazu glutamátdehydrogenázy (GDH). Analýza je dokončena během několika hodin a má citlivost 100 %. Specifičnost testu GDH je však 58 %. Rozbor ukáže obsah všech klostridií ve stolici, nejen Clostridia difficile.
Přesnější způsob diagnostiky C. difficile je detekce toxinů A a B C. difficile přímo ve vzorku stolice pomocí enzymové imunoanalýzy (ELISA), která se provádí v krátké době (1-2 hodiny). Senzitivita analýzy je 75-85 % a specificita 95-100 %. Díky nízké ceně a snadnému použití je nejoblíbenějším testem v laboratořích.
Kultivace stolice pro Clostridium dificile určuje přítomnost živého patogenu, cytotoxicitu a citlivost Clostridium na antibiotika. Nevýhodou metody je délka exekuce (až 3 dny).
Vyšetření začíná stanovením GDH pro klostridium. Pokud je výsledek pozitivní, jsou detekovány klostridiové toxiny A a B. Po ukončení léčby zůstávají pozitivní výsledky testů po dobu 30 dnů, proto není vhodné v tomto období opakovat test na klostridium.
Zobrazování břicha (ultrazvuk, rentgen, počítačová tomografie) má prvořadý význam v diagnostice komplikací infekce C. difficile.
Odhaluje roztažené střevní kličky, často se ztluštěním stěn. Ultrazvukové zobrazování je metoda pro sledování šířky tlustého střeva. Počítačová tomografie břicha a pánve s orálním a intravenózním kontrastem je užitečná u pacientů s těžkou CDI, pomáhá zhodnotit přítomnost toxického megakolonu, perforace střeva nebo jiných nálezů vyžadujících chirurgický zákrok.
Endoskopické vyšetření je indikováno při diagnostických problémech, a to při typickém obraze CDI s negativními výsledky testu na C. difficile. Indikace ke kolonoskopii u klostridií zahrnují nereagování na standardní léčbu antibiotiky nebo při podezření na alternativní diagnózu nebo při nutnosti přímé vizualizace či biopsie střevní sliznice. Pseudomembrány nemusí být pozorovány u všech pacientů s CDI a jejich absence nevylučuje infekci C. difficile. Například pseudomembrány se zřídka nacházejí u recidivujících CDI nebo u CDI u pacientů se zánětlivým onemocněním střev.
Pseudomembranózní kolitida může být způsobena řadou různých příčin. Behçetova choroba, kolagenní kolitida, zánětlivé onemocnění střev, ischemická kolitida a další infekce, jako je cytomegalovirus nebo enterohemoragická Escherichia coli, mohou vést k pseudomembranózní kolitidě.
Klinické a biochemické krevní testy ukazují vysokou leukocytózu, zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu a v nejtěžších případech hypoalbuminémii a také akutní poškození ledvin.
Léčba je omezena na pacienty s příznaky průjmu spojeného s Clostridium difficile.
Pozitivní test na toxiny C. difficile bez příznaků infekce není základem léčby.
Fidaxomicin se používá od roku 2011. Jedná se o makrocyklické baktericidní antibiotikum úzkého spektra účinku, zaměřené především proti grampozitivním patogenům. Toto antibiotikum zabíjí C. difficile. Fidaxomicin nepotlačuje fyziologickou flóru tlustého střeva.
Metronidazol byl lékem první volby pro mírnou klostridiovou infekci, zatímco vankomycin byl lékem volby pro těžké onemocnění. Výsledky dvou studií ukázaly převahu vankomycinu ve srovnání s metronidazolem.
Fidaxomicin je účinnější než vankomycin. K recidivě CDI po léčbě první epizody fidaxomicinem došlo u 15 % pacientů ve srovnání s 25 % pacientů léčených vankomycinem. Fidaxomicin je vhodný jako terapie první volby u klostridiové infekce. Studie z roku 2017 ukázala, že léčba Fidaxomicinem (200 až 7 dnů, 25 mg dvakrát denně, poté jednou denně po dobu 125 až 1 dnů) byla účinnější než vankomycin (10 mg perorální tobolky, čtyřikrát denně po dobu 30-90 dnů). Tento dávkovací režim vede ke klinickému vyléčení (9 dní po ukončení léčby) u CDI. Četnost relapsů po 18 dnech byla také nižší ve skupině s Fidaxomicinem než ve skupině s vankomycinem (XNUMX % vs. XNUMX %)
Imunoterapie klostridiové infekce:
Asymptomatičtí nosiči C. difficile mají vysoké koncentrace protilátek namířených proti toxinům A a B. Na základě těchto poznatků probíhá výzkum intravenózních imunoglobulinů, ale i monoklonálních protilátek, které jsou užitečné jak v léčbě, tak v prevenci relapsů CDI. . Imunoterapie k léčbě nebo prevenci CDI by byla zajímavým způsobem boje s nemocí, protože na rozdíl od vankomycinu, metronidazolu a fidaxomicinu by nenarušila hostitelskou bakteriální flóru. Bezlotoxumab (monoklonální protilátka, která se váže na B toxin C. difficile) byl schválen FDA v roce 2016 pro prevenci recidivy CDI u pacientů s vysokým rizikem recidivy infekce. Studie tohoto léku, která zahrnovala více než 2500 12,7 pacientů, zjistila, že Bezlotoxumab v kombinaci se standardní perorální antibiotickou terapií snižuje míru relapsu klostridiových infekcí. Bezlotoxumab je nepochybně významným pokrokem v prevenci CDI. Jeho použití je však omezeno vysokou cenou a možnými vedlejšími účinky. Ve skupině pacientů užívajících Bezlotoxumab byl výskyt akutního dekompenzovaného srdečního selhání významně vyšší ve srovnání se skupinou s placebem (4,8 % oproti XNUMX %, v tomto pořadí).
Prevence recidivující klostridiové infekce pomocí fekální transplantace je účinná ve 100 % případů. V současnosti se jedná o maximální míru účinnosti léčby CDI.
Postup transplantace fekální mikroflóry (FMT) je znám již 1000 let a jako první jej popsal lékař tradiční čínské medicíny Ge Hong, který žil v době dynastie Dong Lin (284-364 př. n. l.).
Lidskou fekální suspenzi podával perorálně pacientům s těžkým průjmem nebo otravou jídlem. V Evropě tuto myšlenku poprvé použil ve veterinární medicíně italský anatom Fabricius Acquapendente v sedmnáctém století. Moderní medicína poprvé použila transplantaci stolice v roce 1958. Dr. Eisman používal fekální klystýr jako léčbu pseudomembranózní enterokolitidy (C. difficile v té době nebyla zjištěna). První zpráva o transplantaci stolice u pacienta s potvrzenou infekcí C. difficile byla publikována v roce 1983.
Patogenní střevní mikrobiota je považována za hlavní faktor ve vývoji CDI. Relativně krátká antimikrobiální terapie snižuje počet patogenů, ale úplné uzdravení trvá 2-3 měsíce. V tomto období pacientům chybí ochranná bariéra, a pokud jsou vystaveni klostridiovým sporám, může se infekce rychle znovu rozvinout. Ačkoli střevní mikroflóra sestává z tisíců mikrobiálních druhů, předpokládá se, že Bacteroides a Firmicutes hrají převládající roli v imunologických odpovědích proti C. difficile.
Terapie střevním mikrobiomem prokázala nejvyšší míru prevence recidivující CDI ze všech terapeutických možností.
Byla provedena otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie, která porovnávala tři léčebné režimy: dárcovskou fekální infuzi následovanou zkráceným režimem vankomycinu a výplachu tlustého střeva, standardním režimem vankomycinu a standardním režimem vankomycinu s výplachem tlustého střeva. Studie byla zastavena po předběžné analýze. 31 % pacientů ve skupině FMT se zotavilo z CDI, ve srovnání s pouze 23 % pacientů, kteří dostávali vankomycin a XNUMX % pacientů, kteří dostávali vankomycin s výplachem střev. Kromě toho nebyly mezi třemi studijními skupinami žádné rozdíly v nežádoucích účincích, s výjimkou mírného průjmu a břišních křečí ve skupině FMT v den podání fekálního štěpu.
Možné komplikace FMT souvisejí se způsobem porodu (např. perforace při kolonoskopii, aspirační pneumonie s podáním do horní části gastrointestinálního traktu).
Transplantace zmrazených stolic, kterou poprvé popsal Thomas Borody, zjednodušila postup.
Vzorky materiálu jsou skladovány při -80 °C a spotřebovány během následujících 5-6 měsíců. Některé mikrobiomové banky prodlužují trvanlivost o 2 roky.
Četnost komplikací spojených s FMT u klostridiových infekcí je podobná četnosti komplikací, když jsou tyto výkony prováděny pro jiné indikace.
Postup fekální transplantace byl studován a standardizován. Donorská stolice se smíchá s fyziologickým roztokem, homogenizuje a filtruje, aby se oddělily pevné látky, aby se vytvořil kapalný materiál. Fekální transplantát se podává prostřednictvím perorálních kapslí, dolního gastrointestinálního (GI) traktu (kolonoskopie, retenční klystýr) nebo horního gastrointestinálního traktu (nasojejunální/nasoduodenální sonda).
Po FMT měli pacienti zvýšenou diverzitu bakterií ve stolici, podobně jako u zdravých dárců. Ve studii provedené na 27 pacientech se skupina 27 lidí po fekální transplantaci uzdravila.
Fekální materiál byl zaveden do tenkého a tlustého střeva. Podle protokolu studie dostalo 27 pacientů 24–34 tobolek a účinnost terapie byla 100 %.