Je možné se nakazit Clostridiemi?

Široké používání antibiotik v Rusku během roku 2020 (v neposlední řadě kvůli pandemii viru SARS-Cov-2) vedlo k tomu, že gastroenterologové stále častěji narážejí na komplikace antibiotické terapie, jako je průjem a kolitida související s antibiotiky. Jednou z nejčastějších příčin těchto poruch – 15–25 % případů – je infekce Clostridium difficile (podle nové klasifikace Clostridiodes difficile).

Clostridium difficile (C. difficile) je bakterie produkující spory, která byla poprvé popsána v roce 1935. Způsobuje širokou škálu gastrointestinálních poruch: od asymptomatického nosičství až po extrémně těžkou (fulminantní) kolitidu. Bakteriální spory, jakmile se dostanou do gastrointestinálního traktu zdravého člověka, projdou, aniž by způsobily nějaké změny. U některých zdravých jedinců lze bakterii detekovat ve vzorcích stolice, opět bez vyvolání příznaků. U lidí s rizikovými faktory dochází ke klíčení spor, což vede ke vzniku vegetativních forem C. difficile. Některé bakterie jsou schopny produkovat toxiny, což vede k rozvoji onemocnění.

Některé epidemiologické údaje.

• Incidence C. difficile ve Spojených státech je 500-700 tisíc nových případů ročně, přičemž mortalita na těžké formy dosahuje 15-20 tisíc případů ročně.
• C. difficile je hlavní příčinou nemocničních průjmů ve Spojených státech a dalších rozvinutých zemích
• V Evropě a USA je 20-27 % případů klostridiové infekce komunitních, tzn. vznikající v ambulantní fázi. Z toho téměř třetina epizod neměla v předchozích 12 týdnech žádnou indikaci k léčbě antibiotiky
• Frekvence asymptomatického nosičství C. difficile u zdravých jedinců je 2-8%, u hospitalizovaných pacientů – až 20%.

Rizikové faktory pro rozvoj onemocnění způsobených C. difficile.

1) Antibiotická terapie po dobu 8 týdnů před nástupem střevních příznaků. Antibiotická terapie zvyšuje riziko rozvoje infekce 8krát.

2) Věk nad 65 let (u ambulantních pacientů je riziko nižší než u hospitalizovaných pacientů)

3) Ústavní léčba delší než 4 týdny (a pobyt v léčebnách dlouhodobě nemocných, hospicích). Každý týden pobytu v nemocnici zvyšuje riziko infekce o 8 %. Pobyt na jednotce intenzivní péče zdvojnásobuje vaše riziko.

4) Chemoterapie a použití imunosupresiv

5) Užívání léků ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (riziko se zvyšuje 2,9-3,6krát)

6) Souběžná onemocnění (chronické onemocnění ledvin, včetně těch vyžadujících dialýzu, mrtvice, diabetes mellitus, chronické srdeční selhání, alkoholismus, chronická obstrukční plicní nemoc, podvýživa, infekce HIV, rakovina, zánětlivé onemocnění střev atd.) a stav (těhotenství) .

Jak vidíte, antibiotika jsou na prvním místě mezi rizikovými faktory pro vznik klostridiové infekce. Nejčastěji se v praxi gastroenterologa setkáváme s poruchami spojenými s antibiotiky způsobenými C. difficile. Všechna antibiotika jsou rozdělena do tří skupin podle rizika rozvoje infekce C.difficile:

1) vysoké riziko – fluorochinolony (ciprofloxacin aj.), cefalosporiny 2 a 3 generace, klindamycin, ampicilin, širokospektrální peniciliny s kyselinou klavulanovou;

2) střední riziko – makrolidy, trimethoprim/sulfamethoxazol, sulfonamidy, jiné peniciliny;

3) nízké riziko – aminoglykosidy, bacitracin, metronidazol, teikoplanin, vankomycin, rifampicin, chloramfenikol, tetracyklin, karbapenemy, daptomycin, tigecyklin.

Cesty infekce a patogeneze.

C. difficile je v životním prostředí rozšířená a přenáší se fekálně-orální cestou. Jak již bylo zmíněno výše, bakterie tvoří spory, které v neaktivní formě přetrvávají dlouhou dobu v prostředí. Odolnost spór vůči vysokým teplotám, ultrafialovému záření a antibiotikům činí bakterie velmi životaschopnými.

Spóry mohou přetrvávat v gastrointestinálním traktu člověka a po úspěšné léčbě způsobit recidivu infekce C. difficile.

Ohniska infekcí v nemocnicích jsou způsobena přenosem spór rukama zdravotnického personálu nebo pečovatelů (včetně příbuzných). Spory C. difficile byly nalezeny v odděleních poloviny infikovaných jedinců.

Patogenita C. difficile je způsobena přítomností dvou toxinů – toxin A и toxin B. Bakterie, které neprodukují toxiny, nezpůsobují onemocnění. Některé bakterie produkují pouze toxin B, některé produkují oba toxiny. V posledních letech byly popsány kmeny bakterií, které mohou produkovat i duální toxin (CDT).

Poté, co spory vstoupí do lidského gastrointestinálního traktu, vyklíčí a vytvoří vegetativní formy bakterií. Dále dochází k adhezi (přilnutí) bakterií k epiteliálním buňkám tlustého střeva a produkci toxinů. Důležitou roli hraje narušení konkurence normální střevní mikrobioty, která se po antibiotické léčbě mění.

Toxin A způsobuje zánět sliznice tlustého střeva a sekreci tekutiny, což je spojeno s rozvojem vodnatého průjmu při infekci C.difficile.

Toxin B toxické pro buňky, a to nejen pro střeva. Zvýšená produkce tohoto toxinu může v těžkých případech onemocnění vést k rozvoji komplikací a poškození jiných orgánů a systémů (například kardiovaskulárního).

Klasifikace nemocí způsobených C.difficile.

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) je nemoc kódována jako „enterokolitida způsobená C. difficile“ (kód A 04.7).

Ruská gastroenterologická asociace ve svých doporučeních z roku 2016 identifikuje následující projevy nemoci spojené s C.difficile v závislosti na závažnosti jejího průběhu:

1) Mírný/střední – průjem (3krát nebo vícekrát denně neformovaná stolice) v kombinaci s bolestí břicha

• vodnatý průjem s krví
• snížené hladiny albuminu v krvi
• zvýšený počet bílých krvinek
• bolest při palpaci břicha
• 3) Složitý průběh

4) Relaps onemocnění – opětovný rozvoj příznaků za méně než 8 týdnů po ukončení terapie.

Následující prohlášení o diagnóze u pacienta s infekcí C. difficile se zdají sporné:

1) „Průjem související s antibiotiky“ – pouze asi 20 % případů poruch stolice po antibiotikách je spojeno s C.difficile“

2) „Pseudomembranózní kolitida“ – pouze v 50 % případů jsou „pseudomembrány“ detekovány ve střevě a pouze u těžké kolitidy.

Dokud nebudou získána nová data, můžete používat termín navržený Ruskou gastroenterologickou asociací: „C.difficile-associated disease“. Logická se jeví i popisná diagnóza průjmu souvisejícího s C.difficile nebo kolitidy související s C.difficile v závislosti na závažnosti onemocnění.

Klinický obraz nemoci spojené s C.difficile.

1. Poruchy stolice, jako je průjem. Stolice je řídká, často vodnatá, někdy s hlenem/krví. Symptomy se často objevují po expozici příčinnému faktoru (například antibiotikům), v průměru po 5-10 dnech. Byly popsány případy debutu poruch stolice od prvních dnů léčby a dokonce i 10 týdnů po ukončení antibiotické terapie.
2. Bolest břicha se vyskytuje u pacientů s těžkým onemocněním
3. Ztráta váhy
4. U závažnějších onemocnění spojených s C.difficile se může objevit zvýšená tělesná teplota
5. Komplikace jako toxická střevní dilatace a perforace se vyskytují vzácně.
6. Extraintestinální projevy jako artritida a kožní abscesy jsou u těžké (fulminantní) kolitidy způsobené C. difficile vzácné

Diagnóza onemocnění spojeného s C.difficile.

1. Vyšetření stolice. Vzorkem stolice pro nejlepší diagnózu infekce C. difficile je nezformovaná (nejlépe tekutá) čerstvá stolice. Pro osoby s neprůchodností střev a absencí stolice – střevní stěr.

Současné metody diagnostiky infekce C. difficile ve stolici zahrnují:

A. Polymerázová řetězová reakce (PCR) pro diagnostiku kmenů C. difficile produkujících toxiny.

Výhody: metoda s vysokou specificitou a senzitivitou, v mnoha doporučeních je považována za „zlatý standard“ diagnostiky. Krátké dodací lhůty.

Omezení: vyžaduje specializovanou laboratoř pro molekulárně genetickou diagnostiku. Může být příčinou nadměrné diagnózy, protože nedetekuje samotné toxiny ve stolici, ale pouze bakterie, které je mohou produkovat.

B. Enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA) stolice k detekci toxinů A a B C. difficile.

Výhody: nejdostupnější metoda, poměrně vysoká specificita.

Omezení: nízká citlivost, tzn. ne všechny případy zjevné infekce budou testem detekovány. Citlivost závisí na typu testovacího systému. Ne všechny komerční testovací systémy detekují toxin B.

B. Studium glutamátdehydrogenázy (GDH) ve stolici.

HDD je enzym produkovaný C. difficile.

Výhody: vysoká citlivost a specificita metody. Velmi rychlý výzkum (až 30 minut).

Omezení: HDD je produkován jak toxigenními, tak netoxickými kmeny C. difficile. V Rusku je tato metoda stále prakticky nedostupná.

2. Endoskopická diagnostika tlustého střeva (kolonoskopie).

U průjmu souvisejícího s C.difficile jsou změny na sliznici tlustého střeva obvykle nespecifické: otok, hyperémie (zarudnutí), někdy ve formě ložisek.

U kolitidy spojené s C.difficile, kdy je střevní zánět závažnější, mohou být zjištěny eroze a vředy. Těžký zánět je doprovázen tvorbou „pseudomembrán“. Jsou to žlutozelená, bíložlutá nebo růžová ložiska na sliznici, která se obtížně oddělují. Pseudomembrány jsou detekovány pouze v polovině případů kolitidy způsobené C. difficile, ve všech ostatních situacích je endoskopický obraz zánětu málo specifický. To vede k nesprávným diagnózám: ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, zvláště pokud nebyla indikace k užívání antibiotik.

Léčba onemocnění spojeného s C.difficile.

1. Postupy pro izolaci pacienta a prevenci šíření infekce (relevantní v nemocnici):

• mytí rukou mýdlem a tekoucí vodou pro všechny návštěvníky, kteří přijdou do kontaktu s pacientem (návštěvníci i personál) – odstranění spor bakterií C.difficile z pokožky rukou
• používání rukavic a plášťů zaměstnanci a návštěvníky
• přidělení samostatné místnosti a toalety (pokud to není možné, použijte nádobu)
• denní ošetření vodorovných povrchů na oddělení a vybavení roztoky s obsahem chlóru

2. Léčba onemocnění zahrnuje:

• vysazení antibiotika, které vyvolalo infekci C. difficile (kromě život ohrožujících situací)
• užívání antibiotik k léčbě infekce C.difficile: vankomycin, metronidazol, fidaxomicin*
• fekální transplantace (transplantace stolice)* – při neúčinnosti standardní terapie nebo při častých recidivách infekce přesahuje účinnost 90 %.
• chirurgická léčba (kolektomie) v případě extrémně těžkého onemocnění a/nebo neúčinnosti všech léčebných metod

* není registrován v Ruské federaci

Prevence infekce C. difficile.

1) Používejte antibiotickou terapii pouze v indikovaných případech

2) Použijte minimální účinnou dobu antibiotické léčby

3) V současnosti dostupné vědecké údaje o účinnosti pro- a probiotik v prevenci rozvoje infekce C. difficile jsou nedostatečné. Existuje jen málo důkazů pro Saccharomyces boulardii.

Předpověď

Záleží na závažnosti onemocnění. Mírné/střední formy onemocnění spojeného s C.difficile jsou často snadno léčitelné a neopakují se. Těžký (fulminantní) průběh může vyžadovat intenzivní péči a dokonce i chirurgický zákrok.

24.07.2017
Klostridie jsou anaerobní grampozitivní sporové mikroorganismy. Schopnost tvořit spory umožňuje klostridiím dobře přežívat ve vnějším prostředí.

Mikroorganismy z rodu Clostridium mohou způsobit velmi závažná onemocnění: Clostridium tetani – původce tetanu; Clostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens a Cl. novyi jsou původci plynové gangrény. Některé z klostridií jsou saprofyty, zejména Cl. difficile je zástupcem normální střevní mikroflóry. Z hlediska bezpečnosti potravin jsou nejvýznamnější Clostridium perfringens a Clostridium botulinum.

Clostridium perfringens může způsobit otravu jídlem a její průběh se neliší od toxických infekcí způsobených jinými patogenními mikroorganismy. Nemoc není způsobena samotným mikroorganismem, ale toxinem, který produkuje. Klinický obraz je typický: nauzea, zvracení, průjem. Nejnebezpečnějšími produkty pro klostridiové toxické infekce jsou maso, ryby a mléčné výrobky.

Clostridium botulinum produkuje botulotoxin, jeden z nejnebezpečnějších mikrobiologických jedů, který má nervově paralytický účinek. K otravě botulismem dochází nejčastěji při konzumaci konzervovaných produktů ze zeleniny, ovoce, hub, masa, drůbeže a ryb. Pozor byste si měli dávat i na botulotoxin v masových a rybích nálevech a uzených jídlech a dokonce i v medu.

Největší nebezpečí představují konzervy obsahující velké množství bílkovin (houby, maso, drůbež, ryby, luštěniny), vyrobené doma a v rozporu s technologií přípravy. Spory Clostridium botulinum mohou zůstat životaschopné, i když se vaří několik hodin. Průmyslově vyráběné konzervy se zpracovávají za vysokého tlaku v autoklávu, což umožňuje zničení patogenu. A zelenina z tovární konzervy má nízkou hodnotu pH, což také nepřispívá k zachování mikroba.

Jak botulotoxin vzniká? Clostridium botulinum, jakožto anaerobní mikroorganismus, se vyvíjí v naprosté nepřítomnosti kyslíku. Mikrob se může dostat do plechovky s konzervami kvůli nedostatečnému umytí produktu spolu s částicemi půdy nebo ze střev infikovaných zvířat. Ve formě spor může Clostridium botulinum přetrvávat roky.

Za příznivých podmínek mohou výtrusy vyklíčit a mikroorganismus začne produkovat botulotoxin a takové sklenice nevypadají vždy bombově, ale většinou mají zcela normální vzhled a výrobek nevykazuje známky zkažení (není barva, chuť ani vůně změna). Konzumace takového produktu vede k těžké otravě jídlem, jejíž inkubační doba může trvat od 4 hodin do několika dnů, častěji 18-36 hodin a závisí na množství toxinu, který vstoupil do těla, a na stavu samotného těla.

Onemocnění botulismus se šíří po celém těle odshora dolů a jeho hlavní příznaky jsou následující: slabost, nevolnost, zvracení, sucho v ústech, rozmazané vidění (dvojité vidění, fotofobie, potíže s udržováním otevřených očí při poklesu víček), potíže s dýcháním k paralýze dýchacích svalů, která může mít za následek smrt udušením. Současně zůstává tělesná teplota pacienta normální a pacient zůstává plně při vědomí.

Léčba botulismu by měla být prováděna pouze v nemocničním prostředí a při prvních příznacích onemocnění okamžitě zavolejte sanitku. Botulismus je několika typů v závislosti na antigenní struktuře toxinu, jeho neutralizace se provádí zavedením botulinových sér. Je nutný výplach žaludku a střev. V případě respirační paralýzy připojte pacienta k ventilátoru. Rekonvalescence je velmi pomalá, až několik měsíců, dokud se ochrnuté svaly neobnoví. Nenavštívit lékaře včas může stát nemocného život.

Opatřením k prevenci klostridiových toxických infekcí je odmítání potravinářských výrobků pochybné kvality, vyrobených doma v rozporu s technologií přípravy, prošlých výrobků a výrobků bez průvodní dokumentace.

Podobné publikace: „Nová budova zkušebny ve Volgogradu – instalace dokončena“, „Výzkumné a výrobní propojení volgogradské pobočky se vzdělávacími institucemi ve Volgogradu“, „IL volgogradské pobočky úspěšně absolvoval další etapu mezilaboratorních srovnávacích zkoušek“