Jakou stolici má klostridie?

Klostridiová kolitida neboli pseudomembranózní enterokolitida je závažné zánětlivé onemocnění tlustého střeva. Je způsobena bakterií Clostridium difficile (C. difficile), která se aktivuje při narušení rovnováhy střevní mikroflóry, obvykle po užívání antibiotik. Pochopení příčin, příznaků a léčby tohoto stavu vám pomůže vyhnout se rozvoji perforace tlustého střeva.

Příčiny onemocnění

Clostridium je bakterie, která se přirozeně vyskytuje ve střevech mnoha lidí a zvířat. Za normálních podmínek koexistují s jinými bakteriemi, aniž by způsobovaly nějaké zdravotní problémy. Při narušení rovnováhy mikroflóry se C. difficile aktivuje, začne se aktivně množit a uvolňovat toxiny. Poškozují střevní sliznici a způsobují zánět, což vede k rozvoji klostridiové kolitidy.

Vliv antibiotik na střevní mikroflóru

Antibiotika jsou široce používána v medicíně v boji proti bakteriálním infekcím. Jejich působení je zaměřeno na ničení škodlivých mikroorganismů, ale současně ovlivňují i ​​prospěšné bakterie, což vede ke střevní dysbióze. To vytváří příznivé podmínky pro aktivní reprodukci C. difficile a možný rozvoj (kód ICD-10 pro pseudomembranózní kolitidu – A04.7).

Další rizikové faktory

Kromě antibiotické léčby existují i ​​další faktory, které mohou zvýšit riziko vzniku klostridiové kolitidy. Tyto zahrnují:

• Dlouhodobá ústavní léčba.
• Pokročilý věk.
• Nedávná operace břicha.
• Slabá imunita.
• Zhoubné nádory.
• Selhání ledvin.

Někdy se onemocnění rozvine u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Provokujícím faktorem je také použití blokátorů H2-histaminových receptorů a inhibitorů protonové pumpy.

Pseudomembranózní kolitida: příznaky

Příznaky onemocnění se mohou lišit v závislosti na jeho závažnosti. Mírné formy pseudomembranózní kolitidy jsou charakterizovány následujícími příznaky:

• Průjem. Nejčastějším příznakem je, že stolice může být velká a vodnatá, někdy s příměsí hlenu.
• Bolení břicha. Pacienty trápí křečovité bolesti.
• Klostridióza. Doprovází je horečka, slabost, bolest hlavy, nevolnost a zvracení.

Pokud onemocnění progreduje, mohou se objevit další příznaky, které mohou pokračovat i po ukončení užívání antibiotik. Tyto zahrnují:

• Průjem spojený s antibiotiky je žlutý nebo zelený.
• Přítomnost stop hlenu a krve ve stolici.
• Metabolické poruchy způsobené dehydratací a nerovnováhou voda-elektrolyt.

Kromě toho pacienti pociťují slabost, rychlý puls, nízký krevní tlak a také zhoršený svalový tonus a parestezie.

Vlastnosti těžké formy pseudomembranózní enterokolitidy:

• Rychlý vývoj. Symptomy se rozvíjejí rychleji, intoxikace se zesiluje, bolesti břicha se zintenzivňují a od prvních dnů onemocnění se objevuje krev ve stolici.
• Komplikace. Může dojít k patologické dilataci střeva (megakolon), což vede k ruptuře střeva a rozvoji zánětu pobřišnice.

Kolitida spojená s antibiotiky (clostridium ramosum) vyžaduje okamžitou léčbu. Pokud si všimnete výše uvedených příznaků u sebe nebo u někoho blízkého, okamžitě se poraďte se svým lékařem.

diagnostika

K diagnostice klostridia se obvykle používají následující metody:

1. Vyšetření stolice. Tato metoda se používá ke stanovení přítomnosti klostridiových toxinů ve stolici dospělého nebo dítěte. Test zjišťuje přítomnost škodlivých bakterií, které způsobují pseudomembranózní kolitidu. Pacient obdrží výsledky studie do XNUMX hodin, v některých případech je nutná opakovaná studie.
2. Kolonoskopie. Umožňuje lékaři vyšetřit sliznici tlustého střeva a odhalit možné změny způsobené Clostridium difficile. Během procedury lékař používá tenký, flexibilní, tubulární nástroj, který se zavádí přes konečník. Kolonoskopie se neprovádí při podezření na toxickou dilataci, aby se předešlo riziku perforace tlustého střeva.
3. CT vyšetření břicha. V některých případech může být zapotřebí CT vyšetření k získání podrobného obrazu tlustého střeva a určení rozsahu zánětu. Tato metoda pomáhá objasnit diagnózu, zejména s komplexním klinickým obrazem.
4. rentgenové vyšetření. Rentgenové záření dokáže detekovat otok nebo dilataci výstelky tlustého střeva, což jsou charakteristické příznaky klostridiové infekce.
5. Bakteriologický rozbor stolice. Provádí se v obtížných případech k potvrzení diagnózy a stanovení aktivity Clostridium difficile.

Někdy lékaři používají další výzkumné metody, včetně aglutinačního testu a polymerázové řetězové reakce k detekci toxinů Clostridium difficile v těle. Tyto testy pomáhají určit nejlepší léčebnou strategii.

Pseudomembranózní kolitida: klinická doporučení pro léčbu

Léčba pseudomembranózní kolitidy vyžaduje integrovaný přístup. Jeho cílem je nejen zmírnit nepříjemné příznaky, ale také obnovit zdravou střevní mikroflóru.

Ve většině případů lékaři provádějí následující léčebné metody:

• Zrušte antibiotika. Stojí za to přestat brát léky. To pomáhá obnovit rovnováhu střevní mikroflóry a zastavuje růst bakterie C. difficile.
• Doplňte rovnováhu tekutin. Antibiotikum často způsobuje související průjem, který může vést k dehydrataci. Lékaři zajišťují normální hladiny vody a elektrolytů v těle pacienta pomocí intravenózních roztoků.
• Speciální dieta. Během léčby je důležité vyloučit tučná, smažená, uzená jídla, stejně jako bílý chléb a sycené nápoje.
• Antibakteriální terapie. K usmrcení bakterií Clostridium difficile mohou být předepsána antibiotika. Výběr léku závisí na situaci a závažnosti onemocnění.
• Probiotika. Tyto léky obsahují prospěšné bakterie, které pomáhají obnovit zdravou střevní mikroflóru.
• Transplantace fekální mikroflóry (FMT). Tato léčebná metoda spočívá v transplantaci zdravé mikroflóry ze stolice dárce do pacientových střev. FMT se používá, když jiná léčba nevede ke zlepšení.
• Chirurgická intervence. Provádí se v případě závažných komplikací nebo neúčinnosti konzervativní terapie. Během operace lékař odstraní postižené oblasti střeva nebo provede umělý výstup (stomie).

U mírných infekcí je metronidazol považován za lék první volby. Pokud je pacientovi diagnostikována závažná forma onemocnění, lékař předepíše Vankomycin.

Prevence onemocnění

Prevence klostridiózy zahrnuje několik základních opatření:

• Opatrné užívání antibiotik. Léky by se měly užívat pouze podle pokynů lékaře a po přísně omezenou dobu.
• Hygiena. Důkladné mytí rukou mýdlem může pomoci zabránit šíření klostridií.
• Izolace. Pokud je onemocnění zjištěno, je nutné omezit kontakt s příbuznými a léčit se v nemocnici.
• Dodržování pravidel antiseptik a dezinfekce. Všechny lékařské instituce přísně dodržují pravidla antiseptik a dezinfekce, což pomáhá zabránit šíření infekce.

Pokud zaznamenáte jakékoli příznaky klostridia ve střevech, neváhejte kontaktovat svého lékaře o pomoc a radu.

Online rezervace termínu

Online registrace je pohodlný a moderní způsob, jak získat přístup k lékařské péči, aniž byste museli opustit domov. Službu poskytuje síť ambulancí K+31 a umožňuje pacientům domluvit se na vyšetření či konzultaci u kteréhokoli specialisty.

Termín návštěvy probíhá prostřednictvím rezervačního systému a záznamu do Lékařského informačního systému (MIS) v souladu s rozpisem lékaře. Vezměte prosím na vědomí, že při nahrávání jsou uvedeny obecné časové rámce, které mohou být v budoucnu upraveny.

Chcete-li vyřešit všechny problémy, můžete také zavolat na číslo +7 (499) 999-31-31. Správce kliniky vám neprodleně poradí a domluví schůzku s lékařem.

Široké používání antibiotik v Rusku během roku 2020 (v neposlední řadě kvůli pandemii viru SARS-Cov-2) vedlo k tomu, že gastroenterologové stále častěji narážejí na komplikace antibiotické terapie, jako je průjem a kolitida související s antibiotiky. Jednou z nejčastějších příčin těchto poruch – 15–25 % případů – je infekce Clostridium difficile (podle nové klasifikace Clostridiodes difficile).

Clostridium difficile (C. difficile) je bakterie produkující spory, která byla poprvé popsána v roce 1935. Způsobuje širokou škálu gastrointestinálních poruch: od asymptomatického nosičství až po extrémně těžkou (fulminantní) kolitidu. Bakteriální spory, jakmile se dostanou do gastrointestinálního traktu zdravého člověka, projdou, aniž by způsobily nějaké změny. U některých zdravých jedinců lze bakterii detekovat ve vzorcích stolice, opět bez vyvolání příznaků. U lidí s rizikovými faktory dochází ke klíčení spor, což vede ke vzniku vegetativních forem C. difficile. Některé bakterie jsou schopny produkovat toxiny, což vede k rozvoji onemocnění.

Některé epidemiologické údaje.

• Incidence C. difficile ve Spojených státech je 500-700 tisíc nových případů ročně, přičemž mortalita na těžké formy dosahuje 15-20 tisíc případů ročně.
• C. difficile je hlavní příčinou nemocničních průjmů ve Spojených státech a dalších rozvinutých zemích
• V Evropě a USA je 20-27 % případů klostridiové infekce komunitních, tzn. vznikající v ambulantní fázi. Z toho téměř třetina epizod neměla v předchozích 12 týdnech žádnou indikaci k léčbě antibiotiky
• Frekvence asymptomatického nosičství C. difficile u zdravých jedinců je 2-8%, u hospitalizovaných pacientů – až 20%.

Rizikové faktory pro rozvoj onemocnění způsobených C. difficile.

1) Antibiotická terapie po dobu 8 týdnů před nástupem střevních příznaků. Antibiotická terapie zvyšuje riziko rozvoje infekce 8krát.

2) Věk nad 65 let (u ambulantních pacientů je riziko nižší než u hospitalizovaných pacientů)

3) Ústavní léčba delší než 4 týdny (a pobyt v léčebnách dlouhodobě nemocných, hospicích). Každý týden pobytu v nemocnici zvyšuje riziko infekce o 8 %. Pobyt na jednotce intenzivní péče zdvojnásobuje vaše riziko.

4) Chemoterapie a použití imunosupresiv

5) Užívání léků ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (riziko se zvyšuje 2,9-3,6krát)

6) Souběžná onemocnění (chronické onemocnění ledvin, včetně těch vyžadujících dialýzu, mrtvice, diabetes mellitus, chronické srdeční selhání, alkoholismus, chronická obstrukční plicní nemoc, podvýživa, infekce HIV, rakovina, zánětlivé onemocnění střev atd.) a stav (těhotenství) .

Jak vidíte, antibiotika jsou na prvním místě mezi rizikovými faktory pro vznik klostridiové infekce. Nejčastěji se v praxi gastroenterologa setkáváme s poruchami spojenými s antibiotiky způsobenými C. difficile. Všechna antibiotika jsou rozdělena do tří skupin podle rizika rozvoje infekce C.difficile:

1) vysoké riziko – fluorochinolony (ciprofloxacin aj.), cefalosporiny 2 a 3 generace, klindamycin, ampicilin, širokospektrální peniciliny s kyselinou klavulanovou;

2) střední riziko – makrolidy, trimethoprim/sulfamethoxazol, sulfonamidy, jiné peniciliny;

3) nízké riziko – aminoglykosidy, bacitracin, metronidazol, teikoplanin, vankomycin, rifampicin, chloramfenikol, tetracyklin, karbapenemy, daptomycin, tigecyklin.

Cesty infekce a patogeneze.

C. difficile je v životním prostředí rozšířená a přenáší se fekálně-orální cestou. Jak již bylo zmíněno výše, bakterie tvoří spory, které v neaktivní formě přetrvávají dlouhou dobu v prostředí. Odolnost spór vůči vysokým teplotám, ultrafialovému záření a antibiotikům činí bakterie velmi životaschopnými.

Spóry mohou přetrvávat v gastrointestinálním traktu člověka a po úspěšné léčbě způsobit recidivu infekce C. difficile.

Ohniska infekcí v nemocnicích jsou způsobena přenosem spór rukama zdravotnického personálu nebo pečovatelů (včetně příbuzných). Spory C. difficile byly nalezeny v odděleních poloviny infikovaných jedinců.

Patogenita C. difficile je způsobena přítomností dvou toxinů – toxin A и toxin B. Bakterie, které neprodukují toxiny, nezpůsobují onemocnění. Některé bakterie produkují pouze toxin B, některé produkují oba toxiny. V posledních letech byly popsány kmeny bakterií, které mohou produkovat i duální toxin (CDT).

Poté, co spory vstoupí do lidského gastrointestinálního traktu, vyklíčí a vytvoří vegetativní formy bakterií. Dále dochází k adhezi (přilnutí) bakterií k epiteliálním buňkám tlustého střeva a produkci toxinů. Důležitou roli hraje narušení konkurence normální střevní mikrobioty, která se po antibiotické léčbě mění.

Toxin A způsobuje zánět sliznice tlustého střeva a sekreci tekutiny, což je spojeno s rozvojem vodnatého průjmu při infekci C.difficile.

Toxin B toxické pro buňky, a to nejen pro střeva. Zvýšená produkce tohoto toxinu může v těžkých případech onemocnění vést k rozvoji komplikací a poškození jiných orgánů a systémů (například kardiovaskulárního).

Klasifikace nemocí způsobených C.difficile.

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) je nemoc kódována jako „enterokolitida způsobená C. difficile“ (kód A 04.7).

Ruská gastroenterologická asociace ve svých doporučeních z roku 2016 identifikuje následující projevy nemoci spojené s C.difficile v závislosti na závažnosti jejího průběhu:

1) Mírný/střední – průjem (3krát nebo vícekrát denně neformovaná stolice) v kombinaci s bolestí břicha

• vodnatý průjem s krví
• snížené hladiny albuminu v krvi
• zvýšený počet bílých krvinek
• bolest při palpaci břicha
• 3) Složitý průběh

4) Relaps onemocnění – opětovný rozvoj příznaků za méně než 8 týdnů po ukončení terapie.

Následující prohlášení o diagnóze u pacienta s infekcí C. difficile se zdají sporné:

1) „Průjem související s antibiotiky“ – pouze asi 20 % případů poruch stolice po antibiotikách je spojeno s C.difficile“

2) „Pseudomembranózní kolitida“ – pouze v 50 % případů jsou „pseudomembrány“ detekovány ve střevě a pouze u těžké kolitidy.

Dokud nebudou získána nová data, můžete používat termín navržený Ruskou gastroenterologickou asociací: „C.difficile-associated disease“. Logická se jeví i popisná diagnóza průjmu souvisejícího s C.difficile nebo kolitidy související s C.difficile v závislosti na závažnosti onemocnění.

Klinický obraz nemoci spojené s C.difficile.

1. Poruchy stolice, jako je průjem. Stolice je řídká, často vodnatá, někdy s hlenem/krví. Symptomy se často objevují po expozici příčinnému faktoru (například antibiotikům), v průměru po 5-10 dnech. Byly popsány případy debutu poruch stolice od prvních dnů léčby a dokonce i 10 týdnů po ukončení antibiotické terapie.
2. Bolest břicha se vyskytuje u pacientů s těžkým onemocněním
3. Ztráta váhy
4. U závažnějších onemocnění spojených s C.difficile se může objevit zvýšená tělesná teplota
5. Komplikace jako toxická střevní dilatace a perforace se vyskytují vzácně.
6. Extraintestinální projevy jako artritida a kožní abscesy jsou u těžké (fulminantní) kolitidy způsobené C. difficile vzácné

Diagnóza onemocnění spojeného s C.difficile.

1. Vyšetření stolice. Vzorkem stolice pro nejlepší diagnózu infekce C. difficile je nezformovaná (nejlépe tekutá) čerstvá stolice. Pro osoby s neprůchodností střev a absencí stolice – střevní stěr.

Současné metody diagnostiky infekce C. difficile ve stolici zahrnují:

A. Polymerázová řetězová reakce (PCR) pro diagnostiku kmenů C. difficile produkujících toxiny.

Výhody: metoda s vysokou specificitou a senzitivitou, v mnoha doporučeních je považována za „zlatý standard“ diagnostiky. Krátké dodací lhůty.

Omezení: vyžaduje specializovanou laboratoř pro molekulárně genetickou diagnostiku. Může být příčinou nadměrné diagnózy, protože nedetekuje samotné toxiny ve stolici, ale pouze bakterie, které je mohou produkovat.

B. Enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA) stolice k detekci toxinů A a B C. difficile.

Výhody: nejdostupnější metoda, poměrně vysoká specificita.

Omezení: nízká citlivost, tzn. ne všechny případy zjevné infekce budou testem detekovány. Citlivost závisí na typu testovacího systému. Ne všechny komerční testovací systémy detekují toxin B.

B. Studium glutamátdehydrogenázy (GDH) ve stolici.

HDD je enzym produkovaný C. difficile.

Výhody: vysoká citlivost a specificita metody. Velmi rychlý výzkum (až 30 minut).

Omezení: HDD je produkován jak toxigenními, tak netoxickými kmeny C. difficile. V Rusku je tato metoda stále prakticky nedostupná.

2. Endoskopická diagnostika tlustého střeva (kolonoskopie).

U průjmu souvisejícího s C.difficile jsou změny na sliznici tlustého střeva obvykle nespecifické: otok, hyperémie (zarudnutí), někdy ve formě ložisek.

U kolitidy spojené s C.difficile, kdy je střevní zánět závažnější, mohou být zjištěny eroze a vředy. Těžký zánět je doprovázen tvorbou „pseudomembrán“. Jsou to žlutozelená, bíložlutá nebo růžová ložiska na sliznici, která se obtížně oddělují. Pseudomembrány jsou detekovány pouze v polovině případů kolitidy způsobené C. difficile, ve všech ostatních situacích je endoskopický obraz zánětu málo specifický. To vede k nesprávným diagnózám: ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, zvláště pokud nebyla indikace k užívání antibiotik.

Léčba onemocnění spojeného s C.difficile.

1. Postupy pro izolaci pacienta a prevenci šíření infekce (relevantní v nemocnici):

• mytí rukou mýdlem a tekoucí vodou pro všechny návštěvníky, kteří přijdou do kontaktu s pacientem (návštěvníci i personál) – odstranění spor bakterií C.difficile z pokožky rukou
• používání rukavic a plášťů zaměstnanci a návštěvníky
• přidělení samostatné místnosti a toalety (pokud to není možné, použijte nádobu)
• denní ošetření vodorovných povrchů na oddělení a vybavení roztoky s obsahem chlóru

2. Léčba onemocnění zahrnuje:

• vysazení antibiotika, které vyvolalo infekci C. difficile (kromě život ohrožujících situací)
• užívání antibiotik k léčbě infekce C.difficile: vankomycin, metronidazol, fidaxomicin*
• fekální transplantace (transplantace stolice)* – při neúčinnosti standardní terapie nebo při častých recidivách infekce přesahuje účinnost 90 %.
• chirurgická léčba (kolektomie) v případě extrémně těžkého onemocnění a/nebo neúčinnosti všech léčebných metod

* není registrován v Ruské federaci

Prevence infekce C. difficile.

1) Používejte antibiotickou terapii pouze v indikovaných případech

2) Použijte minimální účinnou dobu antibiotické léčby

3) V současnosti dostupné vědecké údaje o účinnosti pro- a probiotik v prevenci rozvoje infekce C. difficile jsou nedostatečné. Existuje jen málo důkazů pro Saccharomyces boulardii.

Předpověď

Záleží na závažnosti onemocnění. Mírné/střední formy onemocnění spojeného s C.difficile jsou často snadno léčitelné a neopakují se. Těžký (fulminantní) průběh může vyžadovat intenzivní péči a dokonce i chirurgický zákrok.