Kdo dostane leptospirózu?

Co je leptospiróza? Příčiny, diagnostiku a léčebné metody probereme v článku doktora Pavla Andrejeviče Aleksandrova, specialisty na infekční onemocnění s 15letou praxí.

Na článku Dr. Pavla Andrejeviče Alexandrova pracovala literární redaktorka Margarita Tichonova, vědecký redaktor Sergej Fedosov

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Leptospiróza (Vasiliev-Weilova choroba, vodní horečka, Nanukayami) je akutní infekční onemocnění způsobené patogenními bakteriemi rodu leptospira, postihující játra, ledviny, svaly, plíce, centrální nervový systém (CNS), slezinu a další orgány.

Klinicky charakterizován syndromem celkové infekční intoxikace, zvětšením jater a sleziny, rozpadem svalové tkáně a ledvinovými syndromy. Úmrtnost je (i v případě včasné léčby) až 40 %.

Эtiologie

Druhy – L. interrogans (asi 200 sérotypů) a L. biflexa (saprofyt)

Původce leptospirózy – gramnegativní bakterie spirochéty, která má spirálovitý tvar, konce jsou zkroucené ve formě háčků, počet kadeří závisí na délce (průměrně 20). Mají různorodou pohyblivost (typ pohybu – rotačně-translační), s čímž souvisí jejich vysoká invazivní schopnost (zavedení do těla přes buněčné a tkáňové bariéry). Schopný rychle se pohybovat směrem k viskóznějšímu médiu.

Faktory patogenity

Rod bakterií leptospira sacharidy nejsou fermentovány. Existuje endotoxin, stejně jako některé faktory patogenity: hyaluronidáza, fibrinolysin, hemolysin a další.

Obsahuje antigeny: somatický protein (určuje druhovou specifitu) a povrchový polysacharid (určuje skupiny a sérovary).

Pěstují se na médiu obsahujícím krevní sérum. Striktní aeroby, to znamená, že existují pouze v kyslíkovém prostředí. Jsou hydrofilní: důležitou podmínkou života je vysoká vlhkost prostředí. Rostou pomalu (5-8 dní). Stříbřením získávají hnědou nebo černou barvu, podle Romanovského-Giemsy se barví do růžova nebo do červena.

Ve vnějším prostředí jsou poměrně nestabilní, po uvaření nebo vysušení hynou okamžitě, vlivem dezinfekčních prostředků – do 10 minut. Při nízkých teplotách mohou být skladovány například ve zmrazeném mase až 10 dní, v létě ve sladkovodních nádržích – až jeden měsíc, ve vlhké půdě – až 270 dní, v mléce – až jeden den, v ledviny zvířat při řezání a chlazení (0-4°C).C) – do jednoho měsíce. [2] [3]

Životní cyklus Leptospiry:

Epidemiologie

Zoonotické onemocnění. Velmi časté (všudypřítomné).

Zdrojem nákazy jsou volně žijící hlodavci a hmyzožravá zvířata (infekce probíhá bez příznaků), lišky, domácí zvířata (krávy, ovce, kozy, psi, koně, prasata, což jsou antropurgická ložiska, ve kterých se infekce může vyskytovat v různých klinických formách, vč. přeprava), vylučující Leptospiry při močení do přirozeného prostředí. Nemocný člověk by teoreticky mohl být nakažlivý.

Jak se leptospiróza přenáší?

Mechanismus přenosu: fekálně-orální (alimentární, voda, domácí kontakt) a kontaktní (bourání masa, koupání, chůze naboso po mokré půdě), někdy se infekce přenáší aspirací (správněji polétavý prach). Případy přenosu přenášeného vektory, tedy kousnutím hmyzem sajícím krev, nebyly popsány, i když při poškození kůže se riziko infekce zvyšuje.

Vodní horečka má pracovní charakter, postihuje především deratizátory (specialisty na hubení hlodavců), dojičky, farmáře, pastevce, lesníky, myslivce, veterináře, horníky, ale i koupající se v lesních a lučních nádržích.

Typická je sezónnost léto-podzim.

Imunita je trvalá, typově specifická. [1]

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky leptospirózy

Inkubační doba je od 4 do 14 dnů. Začátek je akutní.

• syndrom obecné infekční intoxikace (s přetrvávající horečkou);
• hepatolienální syndrom (zvětšená játra a slezina);
• syndrom rabdomyolýzy (destrukce a smrt buněk tkáně kosterního svalstva);
• syndrom poškození ledvin (vedoucí syndrom onemocnění);
• meningeální syndrom (zapojení meningů do patologického procesu);
• syndrom poruchy metabolismu pigmentu (žloutenka) – s jejím výskytem se stav zhoršuje;
• hemoragické (včetně plicního krvácení);
• exantém (kožní vyrážka);
• poškození dýchacího systému (pneumonie);
• poškození kardiovaskulárního systému (myokarditida).

Počátek onemocnění je charakterizován náhlým zvýšením tělesné teploty na 39-40°C (trvání až 10 dní), doprovázeným ohromnou zimnicí, narůstající bolestí hlavy, nespavostí, ztrátou chuti k jídlu, nevolností a silnou žízní. Objevují se bolesti svalů (hlavně lýtka), později provázené zežloutnutím kůže a sliznic a kožními vyrážkami různého typu.

Při vyšetření je upozorněno na výraznou letargii, s rozvojem těžkých forem deliria, poruch vědomí a adynamie (bezmoci). Obličej je hyperemický, nafouklý, často se rozšiřuje na krk a horní část hrudníku (příznak „kapuce“). Oční skléra je injikována (výrazné cévy).

3. – 6. den se objevují vyrážky na trupu a končetinách (vyrážky různého typu – makulopapulózní, malotečkovité, bodavé, petechiální, erytematózní s tendencí splývat, po odeznění zanechává olupování).

S rozvojem žloutenky ve dnech 3-5 se objevuje ikterické barvení kůže různé intenzity, objevuje se ikterus (zežloutnutí) skléry, moč ztmavne.

Charakteristickým příznakem je silná bolest lýtkových svalů, zejména při tlaku na ně, a také omezená pohyblivost pacienta v důsledku bolesti. Periferní lymfatické uzliny se nemění. Z kardiovaskulárního systému je pozorována tachykardie, snížený krevní tlak a hluchota srdečních zvuků. Možný vývoj nazofaryngitidy a pneumonie.

V den 3-4 se zvětší velikost jater a sleziny a objeví se bolesti břicha v důsledku krvácení. Při faryngoskopii je středně silná hyperémie sliznice orofaryngu, někdy enantém (vyrážka na sliznicích), jazyk je suchý, pokrytý žlutohnědým povlakem. Charakterizovaná oligoanurií (snížené množství vylučované moči), tmavá moč, bolestivost při poklepávání v bederní oblasti.

Při absenci adekvátní léčby je onemocnění charakterizováno recidivami (po 2-7 dnech normální tělesné teploty, obnovení klinických projevů) a exacerbacemi (zvýšení klinických příznaků v průběhu onemocnění).

Po onemocnění je charakteristická prodloužená astenie (neuropsychické vyčerpání), svalová slabost (reziduální jevy) a je možný vznik chronického selhání ledvin.

Leptospiróza během těhotenství

Leptospiróza u těhotných žen je extrémně obtížná: existuje vysoké riziko potratu, akutního selhání ledvin, syndromu diseminované intravaskulární koagulace a smrti. [1] [2] [4]

Patogeneze leptospirózy

Vstupními branami jsou kůže s narušenou její celistvostí, sliznice orgánů ORL, očí a gastrointestinálního traktu. V místě implementace nejsou pozorovány žádné změny (bez primárního vlivu). Lymfogenně si patogen prorazí cestu do regionálních lymfatických uzlin (opět bez zánětlivých změn) a následně se hematogenně (krví) šíří do všech orgánů a tkání, kde je pozorován vývoj a hromadění leptospir. Tato doba odpovídá inkubační době (to znamená, že nejsou žádné příznaky).

Po imaginární pohodě dochází k sekundárnímu uvolnění leptospir a jejich toxinů do krve (při zničení primárního článku imunitního systému), které způsobí nástup klinických projevů onemocnění. Jedy a odpadní látky Leptospira ovlivňují stěnu kapilár, což zvyšuje jejich propustnost a narušuje jejich fungování. Globální kapilární toxikóza vede ke hemoragickému syndromu (nadměrné krvácení). V nadledvinách dochází ke krvácení, což vede k akutní nedostatečnosti nadledvin.

Vzhled žloutenky je způsoben otokem, destruktivně-nekrotickými lézemi parenchymu (jaterní tkáně) a rozpadem červených krvinek prostřednictvím hemolyzinů. V ledvinách je poškozen epitel ledvinových tubulů a všech strukturních vrstev, což se projevuje porušením tvorby a vylučování moči až do stadia akutního selhání ledvin. Někdy Leptospira pronikne hematoencefalickou bariérou a rozvine bakteriální poškození membrán mozku (vznik meningitidy). Postiženy jsou kosterní svaly (rabdomyolýza), zejména gastrocnemius. Po 4-6 týdnech se při příznivém průběhu vytvoří imunitní ochrana a patogen je eliminován. Chronická infekce není typická. [2] [4]

Klasifikace a stadia vývoje leptospirózy

• těžké (výrazné ikterické zbarvení kůže, trombohemoragický syndrom, akutní selhání ledvin a nadledvin, meningitida, často tzv. Weilův syndrom – leptospiróza s těžkou horečkou, těžký syndrom celkové infekční intoxikace, syndrom sníženého hemoglobinu a poruchy metabolismu pigmentů);
• střední závažnost;
• mírná závažnost.

Podle klinické formy:

• typický;
• hemoragické;
• ikterický;
• ledvinové (ledvinové);
• meningeální;
• smíšené.

Klasifikace podle MKN-10:

• A27.0 Leptospiróza, ikterická-hemoragická;
• A27.8 Jiné formy leptospirózy;
• A27.9 Leptospiróza, blíže neurčená.

Podle přítomnosti komplikací:

• bez komplikací;
• s komplikacemi (infekčně-toxický šok, akutní selhání ledvin, akutní selhání nadledvin, syndrom diseminované intravaskulární koagulace a další). [1][5]

Komplikace leptospirózy

• akutní selhání ledvin (oligurie, anurie, zvýšené hladiny kreatininu); meningoencefalitida, polyneuritida;
• myokarditida; ;
• iritida, uveitida, iridocyklitida (oční komplikace);
• zánět středního ucha (zánět ucha);
• děti mohou zaznamenat zvýšený krevní tlak, cholecystitidu a pankreatitidu;
• Kawasakiho syndrom (rozvoj myokarditidy, doprovázený hydrokélou žlučníku, exantémem, zarudnutím a otokem dlaní a chodidel s následnou deskvamací kůže). [1][2]

Diagnóza leptospirózy

• klinický krevní test (neutrofilní leukocytóza s posunem doleva, lymfopenie, aneozinofilie, zvýšená ESR, anémie, trombocytopenie);
• obecný rozbor moči (anurie, proteinurie, cylindrurie, leukocyturie, erytrocyturie);
• biochemický krevní test (bilirubinémie především v důsledku nepřímé frakce, snížený protrombinový index, zvýšené ALT, AST, CK-MM, LDH celkové, alkalická fosfatáza, kreatinin, CRP);
• lumbální punkce u meningitidy (cytóza do 500 buněk v 1 μl, neutrofilní pleocytóza, zvýšená bílkovina);

• bakteriální kultivace na listerii (materiál – krev, moč, likvor na médiu s přídavkem 5 ml vody a 0,5 ml králičího séra – médium Tersky);

• pasáže na zvířatech;
• sérologické imunologické reakce (RSK, RNGA, RNIF, RMA, ELISA a další);
• PCR diagnostika;
• mikroskopie v tmavém poli (materiál – krev, mozkomíšní mok, moč);

• biopsie lýtkových svalů následovaná stříbřením biopsie;
• EKG (difuzní léze). [2][4]

Léčba leptospirózy

Místem ošetření je infekční oddělení nemocnice, jednotka intenzivní péče (JIP).

Režim a strava

Režim – oddělení, postel. Dieta č. 7 nebo č. 2 dle Pevznera (s omezením Na+ a kontrolou tekutin).

léčení

S ohledem na výraznou alergizaci a multiorgánový charakter patologie je okamžitě indikováno zavedení standardních dávek glukokortikoidů a následná okamžitá antibiotická terapie (nejúčinnější v prvních třech dnech onemocnění). Lze použít penicilinové přípravky, tetracyklinovou skupinu a fluorochinolony. Etiotropní léčba by měla být zpočátku prováděna pod neustálým dohledem zdravotnického personálu, protože je možný rozvoj Jarisch-Herxheimerovy reakce (masivní bakteriolýza a v důsledku toho infekčně toxický šok).

Při absenci antibiotik je možné zavést specifický gama globulin na pozadí desenzibilizace.

Preskripce glukokortikosteroidů, transfuze plazmy, heparinové terapie (s rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace), srdečních glykosidů, vazopresorů, hyperbarické oxygenace a diuretických enterosorbentů je patogeneticky oprávněná. Pokud se stav pacienta zhorší, je pacient přeložen na JIP a je provedena peritoneální dialýza.

Detoxikace při leptospiróze

V těžkých případech onemocnění se provádí detoxikace.

• peritoneální dialýza – odstranění toxinů, vody a elektrolytů přes pobřišnici;
• hemofiltrace je metoda čištění krve pomocí filtrace přes umělé vysoce propustné membrány při současném nahrazení odstraněného filtrátu speciálním roztokem;
• hemodialýza – krev pacienta vstupuje do speciálního zařízení a prochází filtrem (dialyzátorem), poté se vyčištěná krev vrací do těla.

Plazmaferéza

Plazmaferéza je odstranění části plazmy obsahující toxiny a její nahrazení různými roztoky, jako jsou fyziologický roztok a roztoky albuminu. Zároveň se z těla odstraňují protilátky, antigeny, cirkulující imunitní komplexy, produkty rozpadu tkání a buněk, bakterie a jejich toxiny, mediátory zánětu a další látky. Při plazmaferéze se do žíly na paži pacienta zavede plastový katétr, který je soustavou hadiček propojen s plazmovým filtrem. Uvnitř plazmového filtru jsou různé filtry, čerpadla, membrány a odstředivky. Po zapnutí programu se krev automaticky odebere dovnitř přístroje, kde se rozdělí na frakce a vyčistí a poté se vrátí zpět do těla.

Specifické sérum proti leptospiróze

V prvních dnech onemocnění lze použít specifické gamaglobuliny a plazmu s vysokým obsahem protilátek proti leptospiróze, tato metoda se však příliš nepoužívá.

Propuštění z nemocnice se provádí po normalizaci tělesné teploty, klinického stavu a laboratorních parametrů. Rekonvalescentní pacienti jsou dynamicky sledováni po dobu šesti měsíců s periodickými (každé dva měsíce) prohlídkami u infekčního specialisty a laboratorními vyšetřeními. [1]

Předpověď. Prevence

Prognóza pro včasné zahájení terapie v případech střední a mírné závažnosti je relativně příznivá, s rozvojem těžkého onemocnění a komplikací je možná smrt.

Prevence leptospirózy

Preventivní opatření a protiepidemická opatření:

• provádění deratizace (deratizace);
• očkování vnímavých domácích zvířat, spec. dělníci;
• dodržování doporučení ke koupání, používání ochranného oděvu;
• kontrola nad zařízeními centralizovaného zásobování vodou;
• sanitární a hygienická výchova obyvatelstva. [1][4]

Při odpočinku v přírodě Nedoporučuje se chodit naboso po mokré půdě a plavat ve vodních plochách, které mohou být kontaminovány močí zvířat. Měli byste se vyhnout kontaktu s potenciálními přenašeči onemocnění (například liškami) a nepít surovou vodu z nádrží. Pokud jsou na kůži rány, je lepší odložit výlet do přírody.

Opatření na pracovišti: zemědělci a pracovníci masokombinátu musí provádět rutinní imunizaci hospodářských zvířat včas, identifikovat a ošetřovat nemocná zvířata, používat speciální oděvy, domácí dezinfekční prostředky k čištění a ničit hlodavce.

Vakcína proti leptospiróze

Pro domácí mazlíčky se provádí preventivní očkování proti leptospiróze. Lidé se očkují z epidemických důvodů, například při práci ve specializovaných odvětvích. Inaktivovaná vakcína se používá jednou s přeočkováním po roce.

Epidemiologie, klinický obraz, léčba a prevence leptospirózy

Leptospiróza je přirozeně se vyskytující infekční onemocnění přenášené ze zvířat na člověka a postihující játra, nervový systém a ledviny. Původci onemocnění leptospiróza jsou pohyblivé, spirálovité bakterie rodu Leptospira.

Přírodní rezervoáry infekce jsou:

• hmyzožravci (rejsci, ježci);
• hlodavci (krysy, myši a další);
• domácí zvířata (krávy, psi, ovce a další);
• kožešinová zvířata (nutrie, polární lišky a další).

Studie příznaků leptospirózy u zvířat ukázaly, že mohou přežít infekci asymptomaticky, nebo mohou vážně onemocnět. Ale v každém případě je infikované zvíře zdrojem šíření leptospirózy.

Způsoby infekce

Patogen se do lidského těla dostává vodou, potravou a méně často přímým kontaktem s infikovaným zvířetem. Můžete se nakazit leptospirózou:

• při zemědělských pracích;
• při koupání, mytí a polykání vody – sladké i mořské;
• při konzumaci potravin, které byly vystaveny moči infikovaných zvířat;
• při kontaktu se zvířaty přenášejícími bakterie;
• při pokousání infikovaným zvířetem.

Osoba, která se uzdravila z leptospirózy, si vyvine stabilní, ale ne specifickou imunitu. To znamená, že je vysoká pravděpodobnost opětovné infekce, ale leptospirami jiného poddruhu s odlišnou antigenní strukturou.

Příznaky leptospirózy u nemocného, ​​komplikace a prognóza onemocnění

Při vývoji klinického obrazu leptospirózy se rozlišují čtyři období:

• inkubace (skrytá), jejíž trvání se pohybuje od několika dnů do jednoho měsíce;
• počáteční, která netrvá déle než týden;
• vrcholné období onemocnění trvající v průměru dva týdny;
• období rekonvalescence (zotavení).

Podle klinického průběhu se rozlišují ikterické a anikterické formy leptospirózy. Průběh onemocnění může být mírný, střední nebo těžký. Častější jsou anikterické formy mírné a střední závažnosti a také vymazané formy infekce, které jsou detekovány až při retrospektivní laboratorní diagnostice leptospirózy.

Při klasickém vývoji začíná onemocnění akutně silnou horečkou (horečka a zimnice), která může přetrvávat až dva týdny. Pacient si stěžuje na bolest hlavy, slabost, bolest svalů, fotofobii a nedostatek chuti k jídlu. Jeho obličej je opuchlý, jeho oči jsou červené, s krvácením a na rtech mohou být herpetické vyrážky. Krevní tlak je snížen, puls je vzácný. Možné zvracení a průjem.

Na konci prvního týdne nemoci se na těle může objevit červená skvrnitá vyrážka. Od prvních dnů jsou pozorovány projevy hemoragického syndromu leptospirózy: krvácení na kůži, krvácení z nosu, červené krvinky v moči a další příznaky. Ve vrcholu onemocnění se mohou rozvinout rozsáhlé krvácení do svalů břišní stěny a dolní části zad, děložní nebo střevní krvácení. Možný kašel, dušnost, hemoptýza, bolest na hrudi.

Kardiovaskulární systém reaguje ještě větším poklesem tlaku, ale zvýšenou srdeční frekvencí, arytmií, někdy i rozvojem kardiovaskulárního selhání.

Moč se stává tmavá a krvavá. Jeho množství znatelně klesá, až zcela chybí, což je důsledek rozvíjejícího se selhání ledvin.

Poškození nervového systému se projevuje neklidem, silnými bolestmi hlavy, bolestí a nespavostí. Může se vyvinout meningitida nebo encefalitida.

Formy žloutenky jsou obvykle velmi závažné. Žloutenka se objevuje již v prvním týdnu nemoci, postupně se zvyšuje, kůže a sliznice získávají šafránový nádech. Na pozadí žloutenky, hemoragických a plicních projevů dochází k selhání ledvin nebo jater.

Při příznivém průběhu leptospirózy a správně zvolené léčbě dochází ke zotavení do konce 3-4 týdnů. Ale úzkost, deprese a podrážděnost mohou přetrvávat po dlouhou dobu.

Přibližně ve čtvrtině případů se u těch, kteří se uzdravili z leptospirózy, rozvinou relapsy onemocnění s méně závažnými příznaky.

Možné komplikace leptospirózy:

• akutní selhání ledvin a jater;
• syndrom akutní dechové tísně;
• infekčně-toxický šok;
• myokarditida;
• perikarditida;
• krvácení do nadledvin, plic, svalů;
• plicní krvácení;
• hemoragický plicní edém;
• meningitida;
• encefalitida;
• poškození oka – uveitida, iridocyklitida a další;
• u dětí se může vyvinout pankreatitida, cholecystitida, arteriální hypertenze a další patologické stavy;
• U těhotných žen je možný transplacentární přenos infekce na plod, což vede k poruchám jeho vývoje až ke smrti.

Anikterické formy jsou extrémně zřídka smrtelné. Úmrtnost v ojedinělých případech ikterické leptospirózy není vyšší než 2% a při epidemických ohniscích infekce – 15% nebo více.

Metody diagnostiky leptospirózy

Při podezření na leptospirózu se provádějí následující laboratorní testy:

• klinické a biochemické krevní testy;
• obecná analýza moči;
• punkce páteře;
• rentgen hrudníku;
• mikroskopie krve, moči a mozkomíšního moku v temném poli k detekci leptospir v nich;
• naočkování biologického materiálu (krev, louh, moč) na živná média za účelem identifikace patogenu;
• sérologické krevní testy na leptospirózu (RNGA, RMA, RAL, RSK) ke zjištění zvýšení množství protilátek proti leptospirám v krevním séru;
• stanovení IgM protilátek metodou ELISA a detekce DNA patogenních leptospir pomocí testovacích systémů vyvinutých na bázi PCR.

O těchto a dalších metodách diagnostiky leptospirózy si můžete přečíst na našem webu Dobrobut.com.

Klinické příznaky leptospirózy u nemocného člověka, podpořené výsledky dalších výzkumných metod, umožňují stanovit správnou diagnózu a zahájit potřebnou léčbu včas.

Léčba a prevence onemocnění, vakcína proti leptospiróze

Důležitým bodem v léčbě a prevenci leptospirózy je povinná hospitalizace, což je vysvětleno vysokým rizikem komplikací a relapsů onemocnění a také potřebou dynamického klinického a laboratorního vyšetření pacienta.

Léčba leptospirózy je komplex opatření:

• klid na lůžku po celou dobu horečky;
• mléčně-vegetariánská strava;
• antibakteriální terapie po dobu nejméně 7 dnů;
• podávání antileptospirózního imunoglobulinu podle speciálního režimu, jehož kombinace s antibiotiky snižuje riziko relapsu onemocnění a poskytuje vynikající klinický účinek;
• detoxikační terapie;
• léky na zlepšení srážení krve;
• léky proti bolesti;
• vitamíny;
• podle indikací – hormonální léky, diuretika a další.

Pacientům, kteří byli propuštěni z nemocnice, se doporučuje šestiměsíční klinické pozorování u infekčního specialisty za účasti neurologa, oftalmologa a nefrologa.

Imunoprofylaxe onemocnění se provádí pouze pro epidemické indikace inaktivovanou vakcínou proti leptospiróze pro všechny občany od sedmi let.