Je možné identifikovat parazity pomocí ultrazvuku?

Podle výzkumu Světové zdravotnické organizace asi 4,5 miliardy lidí na planetě obsahuje v těle parazity. Velký počet je způsoben tím, že je extrémně obtížné diagnostikovat parazitismus. Jaké testy na parazity v těle a jaká laboratorní vyšetření jsou k tomu nutná se dozvíte v tomto článku.

Paraziti v lidském těle: nebezpečí a důsledky

Paraziti se obvykle nazývají červi nacházející se na povrchu těla nebo uvnitř lidského těla. Člověk je pro ně variabilním i konečným nositelem. Pokud je v prvním případě hostitelem larvy, ve druhém je nositelem zralého organismu.

Vliv škodlivých organismů je plný důsledků: neustálá únava, autoimunitní onemocnění, různé patologie. Mnoho druhů parazitů vylučuje tekutinu, která ovlivňuje imunitní systém. Následně je člověk častěji vystaven virovým onemocněním než obvykle a také se stává zranitelným vůči chronickým patologiím.

Paraziti v těle jsou schopni:

  • Ovlivnit metabolismus konzumací části potravy hostitele.
  • Negativní vliv na vnitřní orgány.
  • Buďte provokatérem alergických reakcí.
  • Negativní vliv na nervový systém.
  • Ovlivnit intoxikaci těla.

Jak vidíme, přítomnost parazitických organismů narušuje normální lidský život. Občas mívá hlad, je úzkostnější a nervóznější, začíná být častěji nemocný a chybí mu spánek. Pokud se nenecháte testovat na parazity ve vašem těle včas, může to být smrtelné.

Příznaky, když se objeví paraziti

Když se v lidském těle objeví parazitické červy, musíte zjistit, jaké testy provést pro potvrzení. Nejprve si řekněme o příznacích doprovázených výskytem červů.

  • Peeling pokožky těla.
  • Vzhled svědění v pátém bodě.
  • Charakteristické skřípání zubů během spánku.
  • Nestabilní stolice.
  • Alergické vyrážky a svědění.

I když jsou přítomny všechny příznaky, nelze stanovit diagnózu. Lékařské vyšetření v souladu se všemi normami pomůže přesně potvrdit přítomnost parazitů.

V moderní realitě může mnoho laboratoří nabídnout vysoce kvalitní výzkum zaměřený na identifikaci červů v lidském těle. Ještě před provedením testů je však nutné poradit se s odborníkem na infekční onemocnění.

Správná příprava na testování

Chcete-li provést testy k identifikaci parazitů, musíte být řádně připraveni. Odborníci vám poradí, jak se připravit před testem na parazity.

  • 24 hodin před testem se musíte vyvarovat pití jakéhokoli alkoholu.
  • Kojenci do 1 roku by neměli během 40minutového vyšetřovacího období jíst.
  • U starších dětí od 1 do 5 let se 3-4 hodiny před testem vyhněte jídlu.
  • Dospělým se nedoporučuje jíst jídlo 8 hodin před testem.
  • Vyhněte se užívání jakýchkoli antibiotik, laxativ, rektálních čípků nebo léků, které ovlivňují barvu stolice.
  • Po dohodě s ošetřujícím lékařem se 24 hodin před vyšetřením vyvarujte užívání jakýchkoli léků.
  • 30 minut před vyšetřením se vyhněte fyzické aktivitě.
  • Před provedením testu přestaňte kouřit alespoň 60 minut.
  • Odevzdání biologického materiálu by mělo být prováděno výhradně v dopoledních hodinách (do 10:00).
  • V předvečer testu se vyhněte mytí ze zadního otvoru.

Jaké testy mohou ukázat parazitní organismy v těle?

Diagnostika organismu na přítomnost invazí může být několika typů. Zvažme, jaké testy na parazity pro dospělé i děti.

Sérologická analýza

Krevní test ukazuje zvýšený růst protilátek v lidském těle proti určitým patogenům. Může to být Giardia, Ascaris, Trichinella. Detekce parazitů pomocí této diagnostiky je mnohem pravděpodobnější než odběr vzorku stolice o 50–60 %. Metoda je více než 50% spolehlivá.

READ
Kdy kvetou konvalinky?

Test je nejúčinnější pro identifikaci askariózy. Škrkavky často přežívají z čerstvé potravy a když se dostanou na jídelní stůl přímo ze zahrady. Hlavními příznaky jsou svědění, únava a únava. Škrkavky se rychle pohybují po celém těle a ovlivňují játra a dýchací cesty. Rozbor nevyžaduje žádnou přípravu – důležité je 3-4 hodiny před darováním krve nebýt na obědě.

Fekální analýza

Tato mikroskopická analýza je určena k detekci luminálních červů, kteří často infikují lidský trávicí trakt. Zbytek, včetně tkáňových červů, nelze touto studií detekovat. Spolehlivé informace týkající se luminálních parazitů je také obtížné najít: analýza ukáže správnou diagnózu o 18%. Pro potvrzení se provede několik opakovaných nátěrů.

Specialista může také identifikovat červy z výkalů, nikoli dospělé organismy, ale vajíčka helmintů. Pokud máte podezření na červy, nedoporučuje se před provedením testu používat léky proti průjmu nebo jiná antibiotika. Pokud podmínky nejsou splněny, analýza může být nespolehlivá. Proto jsou k identifikaci takových červů předepsány dva testy najednou. Druhý vzorek se odebere během několika dnů.

škrábání

Analýza pomáhá identifikovat přítomnost vajíček parazitických červů: hovězí a vepřové tasemnice. Lékaři naléhavě vyžadují, abyste se před provedením testu nemyli ani neumývali: s vysokou pravděpodobností budou vajíčka parazitů při mytí smyta tekoucí vodou.

Odběr seškrabu se používá k vyšetření těla na enterobiázu. Enterobiáza je běžná infekce způsobená červy. Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje u kojenců a dětí do 6 let. Klíčovým příznakem je zvýšené svědění v konečníku, hlavně ve dne a v noci.

Nejúčinnější je škrábání špachtlí z řitního otvoru. Tento postup se často provádí ráno, protože parazitická těla kladou vajíčka na povrch v noci. Analýza se provádí před návštěvou toalety a bez prvního umytí. Biologický materiál lze skladovat až 8 hodin v lednici, je však vhodné seškrab ihned přenést do laboratoře.

Další známky přítomnosti parazitů

Kromě hlavních obecně uznávaných testů existují nepřímé faktory, na jejichž základě lze parazity identifikovat.

  • Změny v krvi během testování. Při obecném krevním testu můžete zaznamenat zvýšenou hladinu eozinofilů: taková změna je možná v prvních týdnech po infekci parazity. Důvodem k obavám může být také prodloužená lymfocytóza. U takových příznaků je důležitá diferenciální diagnostika.
  • Zvýšený imunoglobulin E. Tato odchylka ve většině případů ukazuje na přítomnost parazitických organismů. Významné uvolnění imunoglobulinu slibuje extrémní stupeň infekce.
  • Zvýšené hladiny kationtových bílkovin v těle. Taková koncentrace ECB může vyvolat spekulace o přítomnosti červů.
  • Odchylky při odběru jaterních vzorků. V tomto případě lze namítnout, že paraziti jsou v těle již nějakou dobu. Důvodem k obavám může být zvýšený bilirubin a transamináza, který je detekován během počáteční studie.
  • Analýza moči. V některých případech lze červy detekovat pomocí testu moči. Močový systém často postihují následující paraziti: červci, filárie a echinokoky. Při dlouhodobém ponechání mohou ovlivnit ledvinový systém a způsobit zánětlivý proces (cystitida, pyelonefritida).

Další výzkumné metody

Přítomnost červotoče lze zjistit instrumentální metodou vnitřních orgánů – jater, ledvin, sleziny atd., a to ultrazvukem.

READ
Je možné sázet třešně a třešně vedle sebe?

Stojí za to pochopit, že s tímto přístupem k metodě výzkumu je velmi obtížné si všimnout parazitů, ale zkušený odborník je schopen identifikovat abnormality, které jsou způsobeny červy. Např:

  1. Ohýbání orgánu do abnormálních tvarů.
  2. Stěny žlučníku jsou neobvykle zesílené.
  3. Intrahepatální vývody jsou zvětšené nad normál.
  4. Parazitická jaterní cysta.

Mezi instrumentální identifikační přístupy patří také následující:

  • Rentgen k detekci červů v plicích.
  • Endoskopie k detekci červů ve střevech.
  • CT je tomografie, která dokáže diagnostikovat mozek, oči a plíce na přítomnost parazitů.

Co může ovlivnit výsledek

Existuje několik faktorů, které mohou významně ovlivnit analýzu:

  1. Chcete-li získat výsledky blízké 100 %, musíte dodržovat všechny pokyny a doporučení lékaře.
  2. Doba od okamžiku infekce může být 2-4 týdny.
  3. Rychlost a povaha pohybu parazitů je velmi jednoduchá: vyznačují se vylučováním spolu s výkaly. To může ovlivnit negativní výsledek vyšetření.

Proč výzkum nemůže být 100% spolehlivý

Nespolehlivost analýzy přímo souvisí se skutečností, že imunitní systém je během infekce oslaben, což znamená, že nevytváří protilátky pro boj s červy. V tomto případě působí parazitické organismy jako imunopresor a brání normální životní aktivitě.

Je nemožné se 100% chránit před infekcí parazity, i když pečlivě myjete ovoce a zeleninu, často si myjte ruce a používáte antiseptika. Pro ochranu musíte pravidelně absolvovat všechny potřebné testy, a pokud máte v domě domácího mazlíčka, užívejte Decaris nebo Pirantel.

služby

Praktický lékař a praktický lékař pomohou provést potřebné studie a diagnostikovat aktuální stav pacienta. Ten vybere vhodné možnosti léčby a případně vás odešle ke specializovanějším specialistům.

ERCP, CT, MRI, ultrazvukové známky parazitů žlučových cest a pankreatického vývodu

) Definice:
• Poškození žlučových cest, pankreatického vývodu způsobené parazitárními infekcemi (například askarióza, klonorchiáza, echinokokóza, fasciolóza)

b) Vizualizace:

1. Obecná charakteristika:
• Nejlepší diagnostické kritérium:
o Ascariáza/klonorchiáza: defekty podélné náplně žlučovodu nebo pankreatického vývodu zjištěné na ERCP/MRCP
o Echinokokóza: rozšíření žlučovodů v blízkosti prasklé hydatidní cysty s přítomností trosek v jejich lumen (CT, ultrazvuk, MRI)
o Fascioliasis: seskupené hypodenzní léze v játrech tvořící intraparenchymální trakt počínaje jaterním pouzdrem (CT, MRI)
• Lokalizace:
o Škrkavky mohou obývat všechny části žlučových cest a také pankreatický vývod
o Typickým znakem klonorchiázy je poškození periferních intrahepatálních vývodů; žlučník, společný žlučovod, pankreatický vývod zůstávají nedotčeny (kromě závažných infekcí):
– Typické změny: difúzní dilatace malých nebo středně velkých periferních žlučovodů, zatímco velikost centrálních intrahepatálních a extrahepatálních cest zůstává v normálních mezích
o Echinokokóza: potenciálně je možná komunikace jakékoli části žlučového stromu s hydatidní cystou
o Fasciolóza: poškození velkých intrahepatálních vývodů, extrahepatálních vývodů, žlučníku
• Velikost:
o Škrkavky měří 2-30 cm (délka) a 3-6 mm (tloušťka)
o Velikosti ostatních parazitů (rody Fasciola, Clonorchis) jsou menší

ERCP, CT, MRI, ultrazvukové známky parazitů žlučových cest a pankreatického vývodu

(Vlevo) Rentgenový snímek (ERCP) ukazuje škrkavku v hlavním pankreatickém vývodu, který je mnohem méně často postižen než žlučovod, s největší pravděpodobností kvůli jeho relativně malému průměru. Zánět slinivky břišní může být způsoben parazitární invazí do pankreatického vývodu nebo žlučových cest.
(Vpravo) RTG snímek (ERCP) ukazuje dilataci levého jaterního vývodu s mnohočetnými defekty plnění v důsledku motolic. Protáhlý tvar defektů je typičtější pro trematoda v lumen intrahepatálního vývodu než pro kameny.

READ
Je možné prořezávat hrozny v červnu?

2. CT známky parazitů žlučových cest a pankreatických cest:
• Ascariáza/klonorchiáza: hyperdenzní inkluze v lumen žlučových cest, dilatace žlučovodů v důsledku přítomnosti parazitů (červy, motolice) nebo trosek:
o Radiační známky komplikací, včetně zánětu tkáně v blízkosti pankreatu při pankreatitidě, známky intrahepatálního abscesu, patologické hromadění kontrastu ve stěnách žlučovodů nebo nerovnoměrné zvýšení kontrastu jaterního parenchymu u cholangitidy
o Charakteristický obraz dilatace žlučovodů u klonorchiázy s převládající dilatací malých intrahepatálních cest (zatímco centrálně umístěné cesty zůstávají nezměněny)
• Echinokokóza: hyperdenzní inkluze v dilatovaných žlučovodech, které často sousedí s defektní oblastí stěny hydatidové cysty jater:
o Hladiny tekutin a plynů v cystě umístěné v blízkosti žlučovodu mohou naznačovat infekci cysty nebo komunikaci se žlučovým stromem
• Fasciolóza: seskupené hypodenzní léze tvořící „cestu“ v jaterním parenchymu, začínající v místě průniku parazita do glissonského pouzdra:
o Hyperdenzní inkluze v lumen vývodů jsou způsobeny trematodami a jsou obvykle kombinovány s mírnou dilatací vývodů a zesílením/intenzivním zvýšením kontrastu jejich stěn

3. MRI známky parazitů žlučových cest a pankreatických cest:
• Ascariáza: dilatace žlučovodů s přítomností lineárních defektů plnění v jejich lumen s nízkou intenzitou signálu (na MRCP nebo T2 VI):
o Na T2 WI a MRCP mají škrkavky charakteristický vzhled tří linií, z nichž jedna (centrální hyperintenzivní) se nachází mezi dalšími dvěma (hypointense)
• Klonorchiáza: převažující dilatace periferních žlučových cest s přítomností hypointenzivních defektů plnění (T2 VI nebo MRCP)
• Echinokokóza: lineární/kulaté hypointenzivní defekty plnění žlučovodů, často v těsné blízkosti deformované hydatidní cysty:
o Možná detekce přímé komunikace mezi deformovanou hydatidní cystou a žlučovými cestami
• Fasciolóza: léze s hypointenzivním signálem na T1 WI a hyperintenzivním signálem na T2 WI, zasahující hluboko z jaterního pouzdra:
o Minimální dilatace žlučových cest s hypointenzivními defekty plnění na T2 WI a MRCP

4. Ultrazvukové známky parazitů žlučových cest a pankreatických cest:
• Studie ve stupních šedi:
o Ascariáza: citlivost ultrazvuku je velmi vysoká, pokud jsou škrkavky ve žlučových cestách, a je značně omezená, pokud jsou paraziti lokalizováni v duodenu nebo ampulce Vater (citlivost na pankreatikobiliární askariózu je pouze 50 %)
– Škrkavka se jeví jako tubulární echogenní struktura o průměru 3-6 mm s centrální anechogenní oblastí (trávicí trakt červa)
– Škrkavky jsou mobilní, což je dobře viditelné na ultrazvuku; pokud se parazit deset dní nepohybuje, je s největší pravděpodobností mrtvý
– Při mnohočetných lézích mohou škrkavky zaplnit celý žlučovod a způsobit výskyt „příznaku špaget“ nebo „příznaku kolejnic“
– Žádný akustický stín
o Klonorchiáza: motolice vypadají jako pohyblivé (měnící svou polohu) echogenní defekty v náplni žlučovodů, které nevytvářejí akustický stín:
– Na pozadí klonorchiázy se často nacházejí kameny ve žlučových cestách vč. u intrahepatálních: echogenní a se zadním akustickým stínem
o Echinokokóza: lineární/kulaté defekty výplně v dilatovaných žlučovodech, bez akustického stínu
o Fasciolóza: abscesy v játrech (různá echogenita, často hypoechogenní):
– zesílení stěny a rozšíření potrubí; někdy lze v lumen kanálků nalézt mobilní trematoda

5. Radiografie:
• ERCP: lineární, eliptické nebo kulaté defekty výplně v dilatovaných žlučovodech nebo vývodu slinivky břišní

READ
Co je kořenem rákosu?

6. Pokyny pro zobrazování:
• Nejlepší diagnostická metoda:
o ultrazvuku: primární výzkumná metoda
o MRCP: metoda umožňující lepší vizualizaci parazitů ve žlučovém stromu nebo detekci komunikace žlučových cest s hydatidní cystou

ERCP, CT, MRI, ultrazvukové známky parazitů žlučových cest a pankreatického vývodu

(Vlevo) Koronální MRCP mladého muže se stížnostmi na bolest v pravém hypochondriu a žloutenkou odhaluje inkluze debris v dilatovaném extrahepatálním žlučovodu, pravý a levý jaterní kanál jsou deformované. Hydatidní cysta je blízko žlučovodů.
(Vpravo) Na rentgenovém snímku (ERCP) u stejného pacienta jsou zobrazeny inkluze trosek v distálních částech společného žlučovodu; dilatace kanálků je určena s přítomností komunikace mezi žlučovým stromem a prasklou hydatidou cysta, částečně vyplněná kontrastem. Umístění stentu uvolňuje biliární obstrukci, ale nakonec stále vyžaduje resekci cysty.

c) Diferenciální diagnostika parazitů žlučových cest a pankreatických cest:

1. Bakteriální cholangitida:
• Pyogenní infekce žlučových cest v důsledku jejich neprůchodnosti
• Dilatace žlučovodů, ztluštění a intenzivní zvýšení kontrastu jejich stěn, stejně jako nerovnoměrné hromadění kontrastu v jaterním parenchymu

2. Recidivující pyogenní cholangitida:
• Onemocnění projevující se tvorbou pigmentových kamenů ve všech částech žlučového stromu, mnohočetnými zúženími žlučových cest a také opakovanými epizodami cholangitidy
• Téměř všechny případy se vyskytují u lidí původem z jihovýchodní Asie
• Neúměrné rozšíření centrálních intrahepatálních a extrahepatálních žlučovodů, stejně jako přítomnost kamenů v jejich lumen
• Může být způsobeno napadením parazity (ascariáza, klonorchiáza) nebo bakteriální infekcí žlučových cest

3. Kameny žlučových cest:
• Ultrazvuk: echogenní „uzly“ se zadním akustickým stínem uvnitř žlučovodů
• Zadní akustický stín není typický pro parazity žlučových cest a pankreatického vývodu

4. Cholangiokarcinom:
• Nádor žlučovodu s charakteristickým zpožděným zvýšením kontrastu ve vícefázových studiích
• Cholangiokarcinom vede nejčastěji k dilataci žlučových cest, atrofii jater v periferních částech nádoru a také k retrakci jaterního pouzdra
• Nádor s převládajícím intraduktálním typem růstu připomíná spíše prostor zabírající lézi (a má infiltrativní povahu) ve srovnání s parazity

ERCP, CT, MRI, ultrazvukové známky parazitů žlučových cest a pankreatického vývodu

(Vlevo) Sonogram (barevný Doppler) pacienta s horečkou a žloutenkou odhaluje prodloužený echogenní defekt výplně v dilatovaném levém jaterním vývodu v důsledku přítomnosti parazitického červa.
(Vpravo) Koronální MRCP u stejného pacienta odhaluje dilataci intra- a extrahepatálních žlučovodů; v levém společném jaterním vývodu (a až do distálních částí společného žlučovodu) je patrný defekt plnění (ascaris). Defekt náplně v distálním společném žlučovodu byl nakonec určen jako důsledek cholangiokarcinomu, známé komplikace ascariázy.

d) Patologie. Obecné vlastnosti:
• Etiologie:
o Ascariáza: vstup do trávicího traktu vajíček, ze kterých se v tenkém střevě líhnou larvy:
– Průnik larev přes střevní sliznici do oběhového systému → migrace do plic
– Alveolární invaze → ascendentní tracheobronchiální strom → požití → dozrávání dospělých v tenkém střevě
o Klonorchiáza: vstup motolic do trávicího traktu se syrovými sladkovodními rybami → destrukce membrány metacerkárie v duodenu – migrace do Vaterovy ampule a vzestupné poškození žlučových cest
– Trematody mohou přežívat ve žlučovodech (obvykle malých až středně velkých) po dobu 15-20 let
o Echinokokóza: mezihostitel-ovce, definitivní hostitel-pes:
– Požití vajíček – parazité se dostávají do jater systémem portální žíly
– Larvální stadium echinokokózy: hydatidní cysta
– Hydatidní cysta často komunikuje s malými žlučovody
– K zjevnému průniku cysty do žlučovodů dochází v 5–15 % případů
o Fasciolóza: vstup infikované řeřichy do trávicího traktu člověka nebo konzumace kontaminované vody s larválními cystami → průnik larev stěnou dvanáctníku → výstup larev do dutiny břišní → průnik glissonského pouzdra a průnik do jaterního parenchymu :
– Nakonec se paraziti dostanou do žlučovodů a mohou existovat v jejich lumen po mnoho let
• Přidružené patologické změny:
o Při klonorchiáze a ascariáze se riziko cholangiokarcinomu zvyšuje 6-8krát
o Klonorchiáza je velmi často kombinována s recidivujícími pyogenními cholangitidami

READ
Je možné kosatce v létě prořezávat?

d) Klinické příznaky:

1. Projevy parazitů žlučových cest a pankreatických cest:
• Nejčastější příznaky/symptomy:
o Asymptomatické u pacientů s mírným onemocněním a nízkou parazitární zátěží
o Bolest v pravém hypochondriu (příznaky připomínají biliární koliku):
– Horečka, leukocytóza, sepse svědčí pro akutní cholangitidu, akutní cholecystitidu, jaterní absces
o Hubnutí, průjem, žloutenka, nedostatek chuti k jídlu, zrychlený tep
o Obstrukce tenkého střeva (často se vyskytuje u askariózy, zvláště pokud jsou škrkavky v distálním ileu)

2. Demografie:
• Věk:
o Askaridóza je častější u dětí, avšak poškození jater a žlučového systému je častější u dospělých, protože žlučovody dětí mohou být příliš malé na to, aby se do nich paraziti dostali.
o Původci klonorchiázy mohou existovat ve žlučových cestách až 25 let, symptomy se objevují častěji u starších pacientů, protože závažnost onemocnění (parazitární zátěž) se v průběhu času zvyšuje
o Fasciolóza postihuje nejčastěji malé děti
• Podlaha:
o Ascariáza jater a žlučových cest je častější u žen (3:1)
• Epidemiologie:
o Ascariáza je nejrozšířenější helmintovou infekcí na světě:
– Odhaduje se, že je nakaženo 33 % světové populace
– Onemocnění se nejčastěji vyskytuje v tropických zemích (jižní Asie, jihovýchodní Asie) v důsledku špatné stravy a kontaminace pitné vody neupravenými odpadními vodami a také používání odpadních vod jako hnojiva
o Klonorchiáza je onemocnění endemické v Asii; V západních zemích jsou případy klonorchiázy spojeny s cestováním a imigrací:
– Ve více než 80 % případů se nemoc vyskytuje v Číně
o Echinokoková infekce (Echinococcus granulosus) je endemická pro málo rozvinuté travnaté oblasti (Středomoří, Afrika, Jižní Amerika)
o Fasciolóza se vyskytuje v regionech s rozvinutým chovem ovcí (obvykle s mírným klimatem), vč. v Jižní Americe, Evropě, Číně, Africe, na Středním východě

3. Kurz a předpověď:
• V časných stádiích může být onemocnění asymptomatické, protože k výskytu příznaků je nutná vysoká parazitická zátěž
• Komplikace jsou obvykle spojeny s těžkým onemocněním a zahrnují akutní cholangitidu, akutní cholecystitidu, jaterní absces, akutní pankreatitidu

4. Léčba:
• Anthelmintika: praziquantel (středně účinný u klonorchiázy, účinnost léčby je 20 % při jedné dávce); albendazol je účinnější pro léčbu askariózy; triclabendazol je vysoce účinný lék pro léčbu fascioliázy
• U pacientů s příznaky akutní cholangitidy, kteří nedostatečně reagují na medikamentózní léčbu, může být nutná endoskopická extrakce parazita nebo dekomprese/stenting žlučovodu:
o Pokud postižení žlučníku obvykle vyžaduje cholecystektomii
• Resekce jater a biliární stenting v případě hydatidové cysty (v případě biliární invaze/ruptury)

(e) Seznam použité literatury:
1. Das AK: Jaterní a biliární askarióza. J Glob Infect Dis. 6(2):65-72, 2014

Rating
( No ratings yet )
Like this post? Please share to your friends:
Leave a Reply

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: